姓 名

性别

出生年月

原单位和科室

专业技术职务及取得时间

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到农村服务起止时间

到农村服务的工作日

到农村服务的具体单位

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到农村服务工作任务完成情况(自我鉴定)

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所到农村医疗卫生单位意见

单位盖章
年 月 日

县(市)卫生局意见

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年 月 日

城市医生原单位审核意见

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年 月 日