破格晋升专业技术职务资格审核登记表

主管部门（章)： 填报人： 填报时间： 年 月 日医学.全在线www.med126.com

单位

姓名

性别

年龄

拟晋职务

破格理由

备注

注：此表（一式一份)由各主管部门负责填写，连同《破格申报评审专业技术职务资格审核表》一并报送，报此表的同时需报电子文档一份。