2012年度四川省医学高级专业技术资格普通内科专业考试题库(二)
一、特发性肺纤维化
特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)系指IIP中病理表现为寻常型间质性肺炎的一种类型，在llP中最常见，占47％-71％。病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。此病的曾用名较多，包括Hamman-Rich综合征、纤维化性肺泡炎、隐源性致纤维化肺泡炎、ⅡP等。随着临床和病理研究的进展，医,,学全在.线提.供www.med126.com确立IPF作为一个独立的疾病，其临床演变规律、对治疗的反应和预后与其他类型的IIP有明显区别。
IPF无准确的流行病学资料。美国新墨西哥州报道的患病率为男性20.2/10 万人口，女性7.4/10万人口。欧洲和日本报道的患病率为（3-8)/l0万人口。患病率随着年龄增加而增加，男性多于女性。近年来临床诊断的病例有增加的趋势。
【发病机制】
IPF的发病机制尚不清楚，可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸入、病毒感染和吸烟等因素有关。遗传基因对发病过程可能有一定的影响。致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基底膜破坏，启动成纤维细胞的募集、分化和增生，致使胶原和细胞外基质过度生成。损伤的肺泡上皮和炎症浸润的白细胞通过自分泌和旁分泌的形式，分泌TNF-a、TGF-β和IL-8等。这些炎症介质促进肺纤维化过程。肺泡内氧化负荷过重，也有可能参与肺泡的损伤过程。这种慢性损伤和纤维增生修复过程，最终导致肺纤维化。
【病理】
IPF的病理改变与病变的严重程度有关。主要特点是病变在肺内分布不一，可以在同一低倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化，以下肺和胸膜下区域病变明显。肺泡壁增厚，伴有胶原沉积、细胞外基质增加和灶性单核细胞浸润。炎症细胞不多，通常局限在胶原沉积区或蜂窝肺区。肺泡腔内可见到少量的Ⅱ型肺泡上皮细胞聚集。医学,全 在线.提 供www.med126.com可以看到蜂窝肺气囊、纤维化和纤维增殖灶。继发的改变有肺容积减小、牵拉性支气管扩张和肺动脉高压等改变。
【临床表现】
通常为隐袭性起病，主要的症状是干咳和劳力性气促。随着肺纤维化的发展，发作性干咳和气促逐渐加重。进展的速度有明显的个体差异，经过数月至数年发展为呼吸衰竭和肺心病。起病后平均存活时间为2.8-3.6年。通常没有肺外表现，但可有一些伴随症状，如食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等。
体检可发现呼吸浅快，超过80％的病例双肺底闻及吸气末期Velcro啰音，20%-50%有柞状指（趾)。晚期出现发绀等呼吸衰竭和肺心病的表现。
【辅助检查】
主要的辅助检查是X线和肺功能。胸片显示双肺弥漫的网格状或网格小结节状浸润影，以双下肺和外周（胸膜下)明显。通常伴有肺容积减小。医学全在线,搜集整,理www.med126.com个别早期患者的胸片可能基本正常或呈磨玻璃样变化。随着病情的进展，可出现直径多在3-15mm大小的多发性囊状透光影（蜂窝肺)。HRCT有利于发现早期病变，如肺内呈现不规则线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早在胸膜下出现，小气道互相连接可形成胸膜下线等。
肺功能表现为限制性通气功能障碍和弥散量减少。
实验室检查为非特异性变化，医,学.全,在.线www.med126.com可以有血沉加快、血乳酸脱氢酶增高和免疫球蛋白增高；有10%-26%的患者类风湿因子和抗核抗体阳性。
【诊断标准】
诊断主要根据临床特征、胸部影像学表现、肺通气及弥散功能、病理活检及排除其他已知原因导致的ILD。根据是否有外科肺活检的结果，有2种确诊标准。
（一)确诊标准一
1．外科肺活检显示组织学符合寻常型间质性肺炎的改变。
2．同时具备下列条件①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；②肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；③常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。
（二)确诊标准二
无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。
1.主要指标 ①除外已知原因的ILD，医学全在,线www.med126.com如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病等；②肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍[肺活量（VC)减少，而FEV1/FVC正常或增加］和（或)气体交换障碍［静态/运动时 P（A-a)O2 增加或DLco降低］；③胸部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺,可伴有极少量磨玻璃样阴影；④经纤维支气管镜肺活检（TBLB)或支气管肺泡灌洗液（BALF)检查不支持其他疾病的诊断。
2．次要诊断条件 ①年龄＞50岁；②隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难；③病程≥3个月；④双肺听诊可闻及吸气性Velcro啰音。
