2012年度天津市医学高级专业技术资格肿瘤内科学考试复习资料(一)
第十节 喉咽及颈段食管癌
一、病理
喉咽及颈段食管癌95%以上为鳞状上皮癌，其他恶性肿瘤如腺癌或肉瘤少见。肿瘤向上可侵及口咽部，或侵入喉内，造成一侧声带固定。肿瘤向外可经甲状软骨或经环甲膜侵入甲状腺及颈部软组织。向下发展可侵入颈段食管。肿瘤较少向后发展，侵及椎前筋膜或肌肉。食管癌患者就诊时大多已侵及肌层，颈段食管癌可侵及气管膜部，喉返神经及甲状腺。喉咽癌患者颈淋巴结转移率高，颈段食管癌易转移至上纵隔及锁骨上区淋巴结。
二、临床表现：医学全在,线www.med126.com
咽部异物感，进食后常觉下咽不净，可持续数月或数年。吞咽疼痛，可反射至耳部。
进食阻挡甚至困难。声音嘶哑，有时伴有呼吸困难。咳嗽，咳血或进食呛咳。颈部肿块，约1/3患者因颈部肿块就诊，原发处症状轻微，因而误诊。
三、诊断
（一) 咽喉检查：患者有以上症状时除检查口咽部外，应使用间接喉镜，详细观察下咽及喉。
（二) 影像学检查：用碘油或钡剂作下咽食管对比造影，可以看到充盈缺损，粘膜异常。2.计算机体层摄影及磁共振 成像术（CT及MRI) CT可以确定肿瘤范围及颈淋巴结情况。MRI可以在立体三个层次看到肿瘤浸润范围及与正常组织界限。MRI有可能发现咽后淋巴结肿大。
（三) 活组织检查及细胞学检查：在表面麻醉下，用间接喉镜或光导纤维内镜明视下，取小块肿瘤组织送病理诊断。
四、 治疗
喉咽或颈段食管癌的治疗，对I期患者，可以采用放射治疗，II期以上放疗控制机会下降，应主要用手术治疗，III，IV期患者宜加用术前或术后放疗。
（一)放射治疗：下咽癌单纯放疗的效果不甚理想，但早期表浅型癌（T1N0或T2N0)，或局限于梨状窝区的癌可采用根治性放疗。对中，晚期颈段食管癌以术前放疗与手术相结合的综合治疗为常用手段。
（二) 手术治疗：
喉咽或颈段食管癌各分区手术治疗方法不同。
1.梨状窝肿瘤：梨状窝切除术适于肿瘤位于梨状窝内壁或外壁的梨状窝早期癌，或已经侵犯部分咽后壁的梨状窝外侧壁癌。手术禁忌症: 梨状窝尖部受侵，环后受侵，喉受侵；梨状窝及垂直部分喉切www.med126.com除 手术适应症:梨状窝肿瘤，一侧喉固定，杓状软骨粘膜无肿瘤，无环后受侵。手术禁忌症: 梨状窝尖部受侵，环后受侵，会厌前间隙受侵；全喉切除或近全喉切除术，对于喉内组织侵犯较多的T3或已侵至颈部的T4病变，宜作全喉切除。梨状窝癌在切除原发灶时，常需切除患侧甲状腺，以保证彻底病灶或气管旁转移淋巴结。同时应进行侧颈局限性颈清扫术（II――IV组淋巴结)。
2.咽后壁肿瘤：咽后壁切除术，适应症:肿瘤位于下咽后壁或后外侧壁，下界在食管入口上方的局限的下咽后壁癌或梨状窝癌侵犯咽后壁。手术禁忌症: 肿瘤侵犯梨状窝的前壁或内壁，喉受侵，食管受侵，椎前受侵。
3.环后区癌：环后区肿瘤大多与颈段食管癌同时存在，很难明确何处原发，需要手术切除全下咽全喉及部分或全食管， 在选择性的病例，如果气管壁及至少有一侧半喉正常，也可行近全喉切除，以保留发音功能。同时又能防止胃内容物误吸。需要修复手段重建咽与下消化道之间的通路。医,学,全,在,线,提,供www.med126.com
4.全下咽全喉部分食管或全食管切除，手术适应症: 下咽癌侵犯食管入口及食管，颈段食管癌侵犯下咽。修复的方法有：游离空肠移植重建，主要适用于侵犯颈段食管的下咽癌病例。； 胃上提咽胃吻合术—不保留喉时，一般采用咽胃吻合术； 带血管蒂结肠代食管术， 主要适用于不适和医学.全在.,线提,供www.med126.com用胃代替食管的病例(如胃已经有严重疾患，或者已行胃大部切除病例，以及保留喉进行环后吻合的病例)。
5.如有颈淋巴结转移，应做颈清扫术。对尚无肿大淋巴结而原发灶较晚者，给予术前放疗，并行一侧或双侧局限性颈清扫（II，III，IV区)。
