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2012年度湖南省卫生高级主任医师职称神经外科学考试试题(三)
更新:2011/10/20 字体:


5个月的婴儿脊髓和脊柱一样长,之后,脊柱生长速度明显快于脊髓。结果成人圆锥位于脊膜鞘末端的嘴侧。圆锥位于L1椎体中1/3者占51-68%(最常见的位置);T2-L1之间者约占30%,L2-3之间者约占10%(94%脊髓终止于L1-L2椎体49),脊髓硬膜囊约终止于S2。在大多数成人,嵴间线(回肠顶的上缘)平L4棘突或平L4,5棘突间隙。
过程
对于成人腰穿:多采用L4-5间隙(平嵴间线或稍低于嵴间线)或上一个平面(L3-4)。对于儿童:L4-5较L3-4更常用。
至少在穿过皮肤或皮下组织时应带针芯,以免将上皮细胞移植入椎管内形成医源性表皮样肿瘤(详见下面的腰穿并发症)。针尖稍向头侧倾斜(平行于棘突),通常稍下垂指向床(指向脐)。如果用Quincke腰穿针(标准),针尖的斜面应平行于脊柱的长轴,以减少腰穿后头痛(详见针型P613)的发生率。针尖触及骨质通常是由于偏离了中线方向而不是偏离了头-尾方向。调整方向时应先将针提至皮下再改变方向穿刺。
医学全在,线www.med126.com如穿刺过程中病人感到向下放射的疼痛,通常提示针尖触到了神经根。应立即退针,重新穿刺时针尖应稍指向疼痛腿的对侧。
开放压力
开放压力(OP)在每一次腰穿刺均应检测和记录。为了更有意义,病人应躺平并尽可能地放松(应避免胎儿体位),床面要平,随呼吸脑脊液压力的波动是脑脊液通畅的标志(压力的波动与呼吸引起下腔静脉的压力变化有关。吸气时压力增高,呼气时压力降低50)。见表7-1,P164。
Queckenstedt试验:如怀疑有蛛网膜下腔梗阻(如脊髓肿瘤)可行此实验。压迫颈静脉(JV),先一侧后两侧(不要压颈动脉),如果无梗阻,压力可上升10-20cm水柱,放松JV后10秒钟内压力降至初始水平51(P11),如可疑有颅内占位性病变不要压迫JV。
实验室分析
常规送检三管脑脊液,见个3-3,结果分析见表7-5 P166。
表23-3CSF常规检查
实验如无穿刺损伤如有穿刺损伤
细胞计数-管1
培养和药敏管1管2
蛋白和葡萄糖管2管3
细胞计数管3管4

如果穿刺放液可能是创伤性(即血性)或如果需要准确地细胞计数(如需要检出蛛网膜下腔出血),则需要送检4管脑脊液,将第一管和最后一管送检细胞数,并将二者比较(见创伤性腰穿,P164)。
如果需要特殊培养(如抗酸、真菌、病毒),应在管上标明培养(C—S)。如果想行CSF的细胞学检查(如检出癌性脑膜炎或中枢神经系统淋巴瘤)则至少需要管中有10ml CSF以进行病理学检测。
脑穿并发症
残疾或持续性症状(定义为持续7天以上的头痛、颅神经麻痹、无菌性脑膜炎和神经根或周围神经损伤)的总体发生率估计为0.1-0.5%52。严重的副作用包括脑疝、感染、硬膜下血肿或渗漏和蛛网膜下腔出血少见53 P(171-2)。
可能的并发症包括:
1.小脑扁桃体疝:
A.占位性病变引起的急性脑疝(见下)
B.慢性小扁桃体疝(获得性Chiari I畸形):有人报道在反复腰穿后CSF漏可以引起。
2.感染(脊膜炎)
3.脊髓性头痛:通常为体位性(躺下后减轻)(见下)
4.脊膜下血肿:通常只见于凝血机制障碍(见P341)。
5.表皮样囊肿:穿刺不用针芯时发生率增加(移植上皮细胞)55-57。
6.穿刺针损伤神经根:通常引起一过性神经根痛,有些可引起永久性radiculopathy。
7.颅内硬膜下水瘤或血肿58-59(少见)
8.前庭耳蜗功能失调66:可以发生突发性听力丧失,理论上可以源于耳蜗开放109。诊断力图测定听力丧失程度。治疗:卧床几天,强的松60mg/d,2-3周后逐渐减量。
9.眼动异常
A.外展麻痹:几科全是单侧性,多于腰穿后5-14天出现,通常4-6周后恢复 61。
10.硬膜窦血栓62(通常伴有潜在血栓形成倾向)

腰穿引起小脑扁桃体下疝的风险
什么时候先行腰穿放液(节省时间),什么时候应在腰穿前行CT检查以除外颅内占位病变(为了安全)是一个有争议的问题。
争论
开始应用抗生素的时间是影响脑膜炎预后的重要因素。时间对于社区获得性脑膜炎来说比神外手术后脑膜炎更重要。医学全在线www.med126.com
对颅内占位病变的患者行腰穿检查,其理论上的风险在于压力的改变可以诱发小脑扁桃体下疝。
未行腰穿就选[择抗生素可能增加治疗脑膜炎的困难,或抗生素的治疗方案难以优化。
临床估计的腰穿禁忌症并不可靠,颅内压增高至少6小时后才引起视乳头水肿,且绝大多数患者的视乳头水肿出现在颅内压增高后的24小时以上。因此,无视乳头水肿并不说明没有颅内压增高。再有,某些条件下的视乳头水肿并不应为腰穿的禁忌症(如特发性颅内压增高症,对于此病腰穿是治疗措施之一。见P471)
CT多位于急诊室,CT检查只会有几分钟的延迟,而一个合格的医师可以马上读片。
历史性资料
约在1950年以前,腰穿引起的脑疝更为常见。那时尚无CT,甚至当患者有明显颅内压增高体征时也行腰穿检查;大号的穿刺针(12,16号)较为常用,且为了治疗目的,放出脑脊液往往较多。1969年有人报道了腰穿后30例患者症状加重63;73%有定位症状(偏瘫、瞳孔不等…);30%视乳头水肿。首次腰穿后,5例脑脓肿患者的症状没有一例加重。
在一组129例颅内高压的患者中64,这种并发症的发生率为6%;然而,有些并发症可能与腰穿无关,且很多患者为肢体症状加重。7组共418例患者中,这种并发症发生率为1.2%64。
结论
脑疝作为腰穿的结果一直仅仅报道于严重的非感染过程。常常伴随占位效应(定位征、视乳头水肿)。因此,在那些没有定位征和视乳头水肿的可疑脑膜炎患者,如果CT检查不能在几分钟内完成,而腰穿应用≤20号穿刺针穿刺且仅放出数ml脑脊液。在这种情况下,腰穿的好处胜过腰穿的风险。如果仅仅放数ml脑脊液而患者症状急性加重,这一不可能的事件发生时,(非正规的)建议立即经腰穿针注入相同体积的液体。

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