姓 名

申报专业

工作单位

任现职时间

从事本专业工作经历

承担的
技术工作及工作量

医学全在线www.med126.com

发表
论文情况

承担科研
工作情况

医疗事故（含重大差错)、违纪违法、医德医风情况

所在科室群众评议意见：

群众代表签名：
年 月 日

所在单位意见：

（公章) 医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com
年 月 日