2012年度湖南省医学系列专业技术资格普通内科学考试复习试题(四)
第二章 类风湿关节炎
【诊断和鉴别诊断】
目前RA的诊断仍沿用ACR1987年修订的分类标准：①关节内或周围晨僵持续至少1小时；②至少同时有3个关节区软组织肿或积液；③腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；④对称性关节炎；⑤有类风湿结节；⑥血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5％阳性)；医学,全 在线.提 供www.med126.com⑦X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。符合以上7项中4项者可诊断为RA（第一至第四项病程至少持续6周)。
上述分类标准不仅适用于大规模的流行病学调查、药物验证等病例的选择，在临床医疗工作中也以此作为诊断标准，但容易遗漏一些早期或不典型的患者，主要有以下原因：一是早期RA多数只有关节炎的表现，缺乏影像学的支持。二是RF并非RA的特异性抗体，而且有20％～30％RA患者RF阴性。再者不少其他疾病早期也表现为关节炎。医.学,全 在线提供www.med126.com
RA是一种异质性疾病，其起病可缓可急，可为单关节性也可为多关节性，可为只有关节炎症状，也可同时有关节外表现，甚或以非关节症状如滑囊炎出现。医学全在线,搜集整,理www.med126.com其病程可能表现为自限性，即一次发作后自行缓解，不再发作；大部分呈间歇性发作或轻重起伏持续发展；少数为进展性的“恶性型”。在早期诊断的问题上要特别谨慎，既要避免过度诊断、过度用药，也不能耽误治疗。
RA需与以下疾病进行鉴别：
（一)骨关节炎
为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。医,学全,在线.搜集.整理www.med126.comOA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
（二)强直性脊柱炎
主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。
（三)银屑病关节炎医.学,全 在线提供www.med126.com
本病多发生于皮肤银屑病后若干年，其中30％～50％的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF、多阴性。
（四)系统性红斑狼疮
部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。然而本病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA（dsDNA)抗体等多种自身抗体阳性。
（五)其他病因的关节炎
风湿热的关节炎，肠道感染后或结核感染后反应性关节炎，均各有其原发病特点。
