项 目

何时、何处发表或何单位鉴定

本人承担的部分

科室（系)负责人签名____________
（公章)
年 月 日

院 系 党 政 联 席 会 议 审 查、推 荐 意 见

经审议同意推荐申报 职务。

党政联席会议负责人签名
单位盖章

年 月 日