2012年度卫生系列高级专业技术职务任职资格考核报名表
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| 基本信息 | 姓名 | 性别 | 照片 | |||
| 出生日期 | 证件编号 | |||||
| 现有技术资格 | 现有资格取得年月 | |||||
| 现有资格聘任年月 | 执业类别 | |||||
| 主管单位地市厅局 | ||||||
| 工作单位 | 单位性质 | |||||
| 报名信息 | 拟申报资格 | 申报专业 | 申报类型 | |||
| 报考专业及代码 | 现从事专业 | 从业年限 | ||||
| 受教育信息 | 毕业学校 | 医学.全在.,线提,供www.med126.com | 毕业专业 | |||
| 学历 | 学位 | |||||
| 毕业时间 | 手机/电话 | |||||
| 所 在 单 位 意 见 |
审查人(签字)： 盖章 负责人(签字)： 年 月 日 | |||||
| 主 管 部 门 意 见 |
审查人(签字)： 盖章 负责人(签字)： 年 月 日 |
市 地 人 局/ 省 直 部 门 意 见 |
审查人(签字)： 盖章 负责人(签字)： 年 月 日 | |||
备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名： 日期： 年 月 日
