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姓名 |
专业技术职称 |
主要研究 |
所 在 单 位 |
曾接受过何机构举办的远程教育培训 |
签字 | ||||
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举办起止日期 |
年 月 日 ———— 年 月 日 | ||||||||
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举办期限 |
医学全在,线www.med126.com |
教学网站 |
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教学对象 |
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教学总学时数 |
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考核方式 |
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拟授学员学分 |
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申报单位 |
单位名称 |
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联系人 |
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联系电话 |
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邮编 |
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地址 |
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省、自治区、直辖市继续医学教育委员会或有关学术团体等单位意见 |
盖章 年 月 日 | |||
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备 注 |
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