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申报职务

专业

二级学科

三级学科

任现职时间

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从事本专业工作经历

承担的
技术工作及工作量

教学
（带教)
情况

医 学 全 在线www.med126.com

发表
论文
情况

承担
科研
工作
情况

医疗事故（含重大差错)、违纪违法、医德医风情况

所在科室群众评议意见：

年 月 日

单位意见：

（公章)
年 月 日 医.学.全.在.线.网.站.提供