姓    名

身份证号

应试人员照片

学    历

报名序号

联系电话

工作单位

医.学全,在.线搜.集整理 www.med126.com

主管部门

报考科目一

报考科目二

报考科目三

报考科目四

报考科目五

报考科目六

本次考试通过科目（在相应括号内打√即可)：

科目一（   )  科目二（   )  科目三（   )  科目四（   )  科目五（   )  科目六（   )

所

在

单

位

意

见

                                            （单位公章)                            

审核人签字：                                           年    月    日                                         

我已经仔细阅读了《××××××××××××的通知》医,学.全.在.线.提供.，保证所填写的信息准确、真实。由于自身原因报错科目而不能正常参加考试，后果自负。考试时严守考场纪律，熟知《专业技术人员资格考试违纪违规行为处理规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第12号)，对因提供相关信息证件不实或违反有关纪律规定所造成的后果，本人自愿承担相应责任。

                                                                         本人签字：