姓    名

性别

现任专业技术职务

出生年月

民族

现从事专业

参加工作时间

政治面貌

支援工作

起止时间

工作期间主要业绩

（免于基层工作的理由)

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受援单位意见

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派出单位意见

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受援单位主管卫生行政部门意见

年   月   日

派出单位主管卫生行政部门意见

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