姓 名

性别

出生
年月

文化
程度

学位

现专业技术职务
资格及聘任时间

拟申报专业
技术职务资格

工 作 单 位

申请项目

暂不参加考试

免考部分
科目（模块)

符合何种暂不参加考试条件或免考依据材料及免考科目

所 在
单 位
意 见

（盖章)
审核人（签字)： 负责人（签字)： 年 月 日

县（市、区)人社部门或市直主管部门意见

医.学全.在.线网站www.med126.com

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市人社部门或省直主管部门审核意见

（盖章)
审核人（签字)： 负责人（签字)： 年 月 日