姓名

拟申报技术职务

从事专业

所在单位

病历报送总数

任现职期间诊治本专业主要病历

病 种 分 类

数量

分类装订

1、

2、

3、

4、

5、

6、

7、

8、

9、

10其它

本单位审查意见

                           （盖章)

                           年    月    日

市州卫生局

审查意见

                    （盖章)

                    年    月    日