姓名

性别

出生
日期

参加工作
时间

2寸免冠照片
(压盖用人
单位公章)

身体状况

行政
职务

现从事
专业

现专业技术职务任职资格

XX系列
XX专业
资格名称：

取得
时间

申报评审专业技术职务任职资格

XX系列
XX专业
资格名称：

类别

是否引进

是否破格

量化评分
推荐排名

得分：XX分
得分排序：XX名
推荐排序：XX名
单位共推荐：XX人

单位
性质

（事业、公有企业、民营企业、机关)

所在单位人事
部门电话

申报人符合申报评审条件情况

序号

内容
项目

内 容

1

学历资历
（第一学历和最高学历)

毕业时间

学 校

专 业

学历程度

学 位

取得现任职资格年限

年 月通过（评审、考试、确认)取得；满 年

2

职称外语
计算机应用能力考试

外语： 年 月取得 级 分

计算机应用能力 ： 年 月取得 级 分

参考、免考理由：

3

年度考核

取得现有任职资格后，年度考核共 次，其中优秀 次，合格 次，基本合格及以下 次。何年度优秀：

4

专业技术工作经历（能力)

从事专业技术工作年限

年 月至 年 月，满 年

获现职后基层工作年限

年 月至 年 月，满 年

专业技术工作经历
（能力)情况

5

业绩成果

荣誉称号

科研成果

6

论文著作

论文（作品)[具体说明论文及刊物名称、是否核心期刊论文、发表时间、第几作者，与自己从事专业相同（相近或无关),卷宗页码]。
著作教材[具体说明论著及出版社名称、书（刊)号、出版时间，完成人数量，本人的排序、本人撰写字数，与自己从事专业相同（相近或无关),卷宗页码]。

7

破格条件

“破格”申报评审专业技术职务任职资格理由（符合“破格”条件中的哪几条)

8

基层单位
推荐意见

审核人：

负责人：医学.全在.线www.med126.com
年 月 日

9

设区市、省直部门职改办意见

审核人：

负责人：
年 月 日

10

省职改办
意 见

审核人：

负责人：
年 月 日

填表说明：
1、此表由本人按照申报相应专业资格条件填写并经组织审核后，逐级上报。
2、一律正反打印，一式两份。
3、行政职务包括股、科、处级及其以上职务医学.全在.线www.med126.com。有行政职务的必须填写，否则视为弄虚作假。
4、表中2、3、4、5、6、7项均指取得现专业资格后的情况。
5、“获现职后基层工作年限”栏，仅教育、卫生专业申报人员填写。
6、属正常晋升人员“破格条件”栏不再填写。