工作单位

申报专业

申报
任职资格

小2寸
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免冠照片

姓 名

性别

民族

出生年月

年 月 日

年龄

周岁

学历情况

初始（医学)学历

毕业时间

毕业学校

所学专业

学制

学位

最高（医学)学历

毕业时间

毕业学校

所学专业

学制

学位

专业技术
工作情况

参加工作时间

从事本专业工作年限

现有专业技术资格

取得资格时间及审批机关

现受聘专业技术职务

聘任时间

执业资格
注册情况

医师资格类别（医师类填写)

医师执业注册专业

护士执业资格（护师类)

临床、口腔、公卫、中医（“√”)

注册∕未注册（“√”)

年度考核
结果

2008年

2009年

2010年

2011年

2012年

2013年

2014年

外语
考试成绩

合格

不合格

放宽

免试

计算机
考试成绩

合格

不合格

放宽

免试

继续医学
教育学分

总分

其中Ⅰ类

2010年下半年

2011年

2012年

2013年

2014年

2015年上半年

到县或基层卫生
机构工作情况

累计服务时间（计算到天)

不需具备

大写： 年 月 天 小写： （天)

主
要
论
文
专
著
及
科
研
项
目
情
况

论

文

题 目

刊物名称（年、月、期、卷)

角 色
（第几作者)

1、

2、

3、

4、

5、

6、

代表论文：

专著
或
教材

书 名

出版社（出版年、月)

角 色

个人完成字数

科研
项目

项 目 名 称

项目下达单位及批准文号

角 色

获奖情况

工
作
单
位
推
荐
意
见

单位
性质

单位
所属

申报
方式

正常

破格

转评

县级
放宽

基层申报

县
卫
生
计
生
部
门
审
查
意
见

（公章)
年 月 日

县
人
社
部
门
审
查
意
见

（公章)
年 月 日

放宽

认定

根据黔人通〔2006〕92号和黔卫计委发〔2015〕 号文件

规定，同意推荐评审

任职资格。

（公章)
年 月 日

市
、
州
卫
生计生
委
或

︵主管厅局︶意见

市、州人社局审查意见

政
策
性
审
查
意
见

（公章)
年 月 日

（公章)
年 月 日

年 月 日