姓名

性别

出生年月

（ 岁)

民族

工作单位

单位所属

参加工作
时间

医院等级

从事
专业

现任专业技术职务

聘任时间

基层服务工作（卫生下乡)经历

方
式

服务起止时间

对口支援基层单位名称

服务
时间
（天)

县、乡卫生机构意见

县卫计局审核意见

连
续
服
务

年 月 日
至
年 月 日

（盖章)
年 月 日

（盖章)
年 月 日

分
段
服
务

第
一
次

年 月 日
至
年 月 日

（盖章)
年 月 日

（盖章)
年 月 日

第
二
次

年 月 日
医.学全.在.线网站www.med126.com至
年 月 日

第
三
次

年 月 日
至
年 月 日

（盖章)
年 月 日

（盖章)
年 月 日

第
四
次

年 月 日
至
年 月 日

第
五
次

年 月 日
至
年 月 日

（盖章)
年 月 日

（盖章)
年 月 日

第
六
次

年 月 日
至
年 月 日

分段服务时间合计

是否满足服务基层要求：

尚需补足： 天

累计服务

拟安排补足服务基层启动时间： 年 月起

派出单位
审核意见

（盖章)
年 月 日

派出单位上级主管部门审核意见

（盖章)
年 月 日