姓名

性别

民族

相片
（小两寸)

曾用名

参加工作时间

年 月

出生地

出生 年月

年 月

身份证号码

身体 状况

入何 党（团)
及时间

学历
学位

全日制教育

何年何月何院校何专业毕业

学制

在职
教育

何年何月何院校何专业毕业

学制

工作
单位

医院等级

床位数

执业
类别

现专业技术职务任职资格取得专业名称及取得时间

执业
范围

现专业技术职务任职资格聘任专业名称及聘任时间

现（兼)任行政职务及任职时间

申报专业
技术职务任职资格

高级专业技术实践技能考试

职称外语(或医古文)成绩
（或免试理由)

计算机应用能力考试
考核年度
及成绩

年度

专业

成绩

取得年月

等级

成绩

参加何种学术团体，任何种职务有何社会兼职

接受几个年度的
继续医学教育