单位名称

姓名

性别

出生年月

单位所属

床位数

医院等级

何年何校何专业毕业 及学制、学历、学位

参加工作 年月

执业类别

现技术职务任职资格
及确认年月和专业

执业范围

现技术职务任职资格
及聘任年月和专业

现党政职务

申报专业及 申报技术职务任职资格

高级专业技术实践技能考试

接受几个年度的继续医学教育

外语成绩 （或免试理由)

计算机应用能力考试考核年度及成绩

年度

专业

成绩

等级

成绩

任现职以来
下乡起止年月、下乡单位
（或进修起止年月、进修单位)

工作年度

任现职以来
年度考核等级

任现职以来
医德考核等级

从事现职务
在岗工作日数

规范化培训或全科医师培训
（培训单位、培训专业、起止年月)

简述
主要
工作 经历