姓名

性别

出生年月

学历学位

毕业时间

现任专业技术职务

任现职时间

现从事专业

申报评审要素

序号

内容

具体情况请对照（黔人社厅通（2016)398号)“评审条件”由申报人如实填写。

1

从事本专业工作的经历

简述：
在任现职期内每年平均从事本专业工作 周。
（具体情况另附页)

2

教学及带教

简述：（具体情况另附页)

3

病历技术报告

简述：（具体情况另附页)

4

业绩成果

简述：（具体情况另附页)

年均完成工作量

工作指标

年均工作量

5

学术成果

简述：（具体情况另附页)

填报单位盖章

年 月 日

上级主管部门盖章

年 月日

市、州卫生局审核章

年 月 日