申报人姓名

性别

出生年月

现工作岗位

行政职务

现任专业技术职务、时间

申报专业技术职务

取得执业
资格时间

医德医风考核结果

年度

年度

年度

年度

年度

所在单位监察部门审核、盖章
经办人：

经办人签名：

平均每年参加临床工作时间
（周)

年度

年度

年度

年度

年度

所在单位医务部门审核、盖章

经办人：

周

周

周

周

周

认定的新业务新技术（或适宜技术)开展情况

时间： 项目名称： 院内开展例数：

时间： 项目名称： 院内开展例数：

每年为专业人员讲授专题
次数

年度

年度

年度

年度

年度

所在单位科教科审核、盖章

经办人：

次

次

次

次

次

年平均带教
人次

是否为院校兼职教师

（是 否)

学校： 带教人次：

学校： 带教人次：

主持继续教育项目

国家级 ： 数；省级： 数； 市级： 数

专业工作评价要素

仅医师岗位填写

所在单位医疗管理部门审核、盖章

经办人签名：

平均年门诊工作天数

天

年急诊工作天数

天

近三年平均年门诊接诊量

人次

平均年值夜班天数

天

以第一术者完成年手术（操作)量

Ⅰ级： 台次； Ⅱ级： 台次；Ⅲ级： 台次；Ⅳ级： 台次

平均每年主持、参与疑难病例讨论次数

平均每年主持、参与危重病人抢救次数

平均每年参与院内会诊次数

平均每年参与
院外会诊次数

仅药学岗位填写

平均每年调剂处方例数

平均年审核处方数

平均年药物咨询服务数

年制剂生产量（按最小包装统计)

平均年药学查房数

平均年参与临床会诊、危重病例抢救数

平均年用药教育次数

年临床采纳药物
治疗方案数

平均年药历完成份数

年平均审核和干预不合理用药处方数

仅护理岗位填写

所在单位护理管理部门审核、盖章

经办人签名：

平均年参与临床会诊、危重病例抢救数

平均每年主持、参与疑难病例讨论次数

平均每年参与护理查房次数

平均每年参与护理会诊次数

仅技术岗位填写

所在单位医疗管理部门审核、盖章

经办人签名：

平均每年主持、参与疑难病例讨论次数

平均每年参与医疗报告分析总结次数

平均每年分析质控数据，撰写分析报告数

仅公共卫生类医师填写

平均每年参与专题项目数

独立撰写或参与撰写书面专题工作总结报告数

供农村基层类人员填写

单位审核、盖章
经办人签名：

家庭医生签约率

家庭医生规范履约率

慢病管理率

特殊贡献

农村基层工作时间： 年

特殊任务：援藏时间 年；援疆时间 ： 年；援外： 年