| 附件1 | |||||
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安徽省住院医师规范化培训结业考核申请报名表 | |||||
| 基本信息 | 姓 名 | 性别 | （电子照片) | ||
| 身份证号 | |||||
| 出生日期 | 民族 | ||||
| 执业资格 类别 |
执业范围 | ||||
| 取得执业 资格时间 |
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| 手机号码 | 固定电话 | ||||
| 联系地址 | |||||
| 培训信息 | 学员身份 | 单位人□ 社会人□ |
选派单位 | ||
| 培训基地 名称 |
培训学科 | ||||
| 培训 起止时间 |
医学.全在.线.提供. | ||||
| 教育信息 | 临床 最高学历 |
临床最高学位 | |||
| 毕业院校 | 毕业专业 | ||||
| 毕业证编号 | 毕业时间 | ||||
| 备注：此表须申报人员仔细核对后签名确认，一旦确认不得更改。因此造成的不良结果自负。 | |||||
| 申报人签名： | 日期： 年 月 日 | ||||
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