青海省中藏医住院医师规范化培训报名表
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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籍贯 |
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近期免冠照片 （小2寸，电子版) | ||||||||
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政治面貌 |
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入党/团时间 |
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民主党派 |
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出生年月 |
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身份证号码 |
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参加工作时间 |
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健康状况 |
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工作单位 |
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现职称 |
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是否取得执业医师资格 |
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通讯地址 |
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手机号码 |
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学 历 |
第一学历 |
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毕业院校及专业 |
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毕业时间 |
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最高学历 |
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毕业院校及专业 |
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毕业时间 |
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报名培训基地 |
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报名专业 |
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主要学习经历 |
年月日至年月日 |
学校及专业 | ||||||||||||||
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主要工作经历 |
年月日至年月日 |
工作单位及职务 | ||||||||||||||
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医,学.全在.线搜集.整理 | |||||||||||||||
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所在 单位 审核 意见 |
签名： 盖章： 年 月 日 |
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上级 主管 部门 审核 意见 |
签名： 盖章： 年 月 日 |
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省中 藏医 药局 审核 意见 |
签名： 盖章： 年 月 日 |
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