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最后毕业学校

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最高学历

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所学专业

医师资格证号

医师执业证号

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培训基地志愿

1、

2、

培训专业志愿

1、

2、

是否接受调剂

           是 

                 否

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学习及工作经历（本科、临床培训、工作经历)

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专  业

任职情况

申

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人

意

见

自愿以培训学员身份参加甘肃省住院医师规范化培训，服从培训基地管理。

申请人签字：

年     月     日

派送单位意见

签名（盖章)

年    月     日  

培训基地审核意见

签名（盖章)

年    月     日