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流行性出血热
来源:医学全在线 更新:2008/10/14 字体:

 

  [临床表现]

  潜伏期为5~46天,一般为1~2周。本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三类主要症状,以及发热、低压,少尿、多尿与恢复期等五期临床过程。多数病例临床表现并不典型,或某期表现突出,或某期不明显而呈“越期”现象,或前两、三期重叠。

  (一)发热期 主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。

  大多突然畏寒发热,体温在1~2日内可达39~40℃,热型以弛张及稽留为多,一般持续3~7日。出现全身中毒症状,高度乏力,全身酸痛,头痛和剧烈腰痛、眼眶痛,称为“三痛”。头痛可能与脑血管扩张充血有关;腰痛与肾周围充血、水肿有关;眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致。胃肠道症状也较为突出,常有食欲有振、恶心、呕吐腹痛腹泻等。重者可有嗜睡、烦燥及谵语等。但热度下降后全身中毒症状并未减轻或反而加重,是不同于其他热性病的临床特点。

  颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮红,颜面和眼睑略浮肿,眼结膜充血,可有出血点或瘀斑和球结合膜水肿,似酒醉貌。在起病后2~3日软腭充血明显,有多数细小出血点。两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、索条样的瘀点或瘀斑。重者的瘀点、瘀斑可遍及全身,且可发生鼻衄、咯血或腔道出血,表示病情较重,多由DIC所致。

  (二)低血压期 主要为失血浆性低血容量休克的表现。

  一般在发热4~6日,体温开始下降时或退热后不久,患者出现低血压,重者发生休克。可全并DIC、心力衰竭、水电解质平衡失调,临床表现心率加快,肢端发凉,尿量减少,烦燥不安,意识不清,口唇及四肢末端发绀,呼吸短促,出血加重。本期一般持续1~3日,重症可达6日以上。且常因心肾功能衰竭造成死亡,此期也可不明显而迅速进入少尿或多尿期。

  (三)少尿期 少尿期与低血压期常无明显界限,二者经常重叠或接踵而来,也有无低血压休克,由发热期直接进入少尿期者。24小时尿少于400ml为少尿,少于50ml者为无尿。本期主要临床表现为氮质血症,水电解质平衡失调。也可因蓄积于组织间隙的液体大量回入血循环,以致发生高血容量综合征。

  本期多始于6~8病日,血压上升,尿量锐减甚至发生尿闭。重者尿内出现膜状物或血尿,此期常有不同程度的尿毒症、酸中毒及电解质紊乱(高钾、低钠及低钙血症等)的表现。伴有高血容量综合征者,脉搏充实有力,静脉怒张,有进行性高血压及血液稀释等。重者可伴发心衰、肺水肿及脑水肿。同时出血倾向加重,常见皮肤大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持续2--5日,重者无尿长逾1周,本期轻重与少尿和氮质血症相平行。

  (四)多尿期 肾脏组织损害逐渐修复,但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复,以致尿量显著增多,24小时尿量达3000ml为多尿,多尿达4000~10,000ml以上。

  多尿初期,氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在,甚至加重。至尿量大量增加后,症状逐渐消失,血压逐渐回降。若尿量多而未及时补充水和电解质,亦可发生电解平衡失调(低钾、低钠等)及第二次休克。本期易发生各种继发感染,大多持续1~2周,少数长达数月。

  (五)恢复期 随着肾功能的逐渐恢复,尿量减至3000ml以下时,,即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复,精神及食欲逐渐好转,体力逐渐恢复。一般需经1~3月恢复正常。

  (六)临床分型 按病情轻重可分为四型:

  1.轻型 ①体温39℃下,中毒症状轻;②血压基本正常;③出血现象少;④肾损害较轻,尿蛋白在“+~++”,无明显少尿期。

  2.中型 ①体温在39~40℃,中毒症状较重,外渗现象明显;②收缩压低于12.0Kpa(90mmHg),或脉压小于3.5Kpa(26mmHg);③皮肤、粘膜出血现象明显;④肾损明显,尿蛋白可达“卅”,有明显少尿期。

  3.重型 ①体温≥40℃,全身中毒症状及外渗现象严重,或出现中毒性精神症状;②收缩压低于9.3Kpa(70mmHg)或脉压小于3.5Kpa(26mmHg);③皮肤、粘膜出血现象较重。如皮肤瘀斑、腔道出血;④肾损严重,少尿期持续在5日以内或尿闭2日以内者。

  4.危重型 在重型基础上,出现以下任何严重症候群者。①难治性休克;②出血现象严重,有重要脏器出血;③肾损极为严重,少尿超过5于以上,或尿闭2天以上,或尿素氮超过120mg/dl以上;④心力衰竭、肺水肿;⑤中枢神经系统合并症;⑥严重继发感染。

  (七)家鼠型出血热的临床特点

  与野鼠型相比,家鼠型轻型较多,五期经过多不全。发热期较短,热退多数病情减轻,困倦衰竭少见,腰痛及眼眶痛不显著,消化道症状较轻;低血压期与少尿期轻或无;多尿期与恢复期亦较短;出血、肾损与渗出水肿均较轻;合并症少,但肝脏受损较野鼠型明显,病死率低。

  [实验室检查]

  (一)常规检查

  1.血象 不同病期中变化不同,对诊断、预后判定均重要。

  (1)白细胞 早期白细胞总数正常或偏低,3~4日后即明显增高,多在(15~30)×109/L,中性粒细胞明显左移,并可出现幼稚细胞,重型、危重型可出现晚幼粒,中幼粒,甚至早幼粒细胞,呈现类白血病反应。异型淋巴细胞在1~2病日即可出现,且逐日增多,一般为10~20%,部分达30%以上,对诊断有参考价值。医学.全.在线.网.站.提供

  (2)红细胞和血红蛋白 发热期开始上升,低血压期逐渐增高,休克期患者明显上升,至少尿期下降,其动态变化可作为判断血液浓缩与血液稀释的重要指标。

  (3)血小板 全病程均有不同程度降低,2病日即降低,低血压及少尿期最低,并有异型、巨核血小板出现,多尿后期始恢复。血小板显著减少是本病一项特征性表现。下降迅速原因,除病毒直接损害外,提示有DIC存在。

  2.尿常规 显著的尿蛋白是本病的重要特点,也是肾损害的最早表现。其主要特征为:出现早、进展快、时间长。多在2--3病日尿中即开始出现蛋白,并发展迅速,可在1天内由“+”突然增至“+++”或“++++”。少尿期达高峰,以后逐渐下降,尿中还可有红细胞、管型或膜状物(是凝血块、蛋白质与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物),故必须强调多次查尿、有助于诊断。

  (二)血液生化检查

  1.尿素氮及肌酐 低血压休克期轻、中度增高。少尿期至多尿期达高峰,以后逐渐下降,升高程度及幅度与病情成正比。

  2.二氧化碳结合力 发热后期即下降,低血压休克期明显,少尿期亦有下降,多尿期逐渐恢复至正常。

  3.电解质 血钾在发热期可有降低,休克期仍低,少尿期上升为高血钾,多尿期又降低。但少尿期亦有呈低血钾者。血钠及氯在全病程均降低,以休克及少尿期最显著。血钙在全病程中亦多降低。

  (三)凝血功能检查 一般血小板均减少,有DIC者,开始为高凝阶段,凝血时间缩短,但为时较短,不易观察。其后转为低凝血阶段和继发性纤溶亢进。低凝阶段,表现为凝血因子大量消耗,血小板下降,凝血酶原和部分凝血活酶时间延长,纤维蛋白原降低。继发性纤溶亢进表现为凝血酶凝固时间延长,纤维蛋白降解物增加及优球蛋白溶解时间缩短。血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性说明有纤维蛋白单体存在,证明有较多凝血酶及纤溶存在。

  (四)免疫功能检查 普遍有免疫功能异常。

  在急性期细胞免疫功能普遍低下,尤以休克期为甚,其下降幅度与病情严重程度相平行,至多尿期渐回升。在EHF患者病程中存在着调节性T细胞数量和功能失常,表现为病初自发性抑制性T细胞(STs)活性即明显低下,CD8细胞百分数增加,CD4/CD8比值倒置,增加的CD8细胞属于细胞毒性T细胞。

  血清免疫球蛋白测定可见IgM和IgA增高,早期尤其以IgM增高为著。急性期补体水平下降,血清总补体及补体C3、C4含量,在发热期即开始下降,低血压及少尿期尤著,病情危重者明显降低。免疫复合物检出率增高,早期即出现循环免疫复合物,肾组织作电镜或免疫荧光检查,在肾小球基底膜见有免疫复合物沉积。

  (五)特异性血清学检查

  自病毒分离成功以来,对本病的特异性诊断技术迅速建立,检测对象已由血清抗体发展到尿液抗体,由检测抗体发展到细胞内抗原和尿中可溶性抗原,检测方法也日新月异。近来用分子生物学技术如斑点杂交、原位杂交及聚合酶链反应(PCR)已试用于EHF的诊断及发病机理研究。

  1.免疫荧光技术(IFAT)为常规方法之一。用间接免疫荧光法检测患者血清特异性IgM和IgG抗体,前者在第1病日即可检出,第2病日阳性率88.2%,第3病日达100%;IgG在2病日即可检出,4~5病日阳性率达75%。直接免疫荧光法,可检出白细胞及尿沉渣细胞内病毒抗原,用于早期诊断。

  2.酶联免疫吸附试验(ELISA) 用双抗体夹心法检测可溶性抗原,用竟争法检测阻断抗体,特异、敏感,又可避免需要荧光显微镜。EHF-IgM捕获法ELISA(Mac-ELISA)以不同病日血清IgM检出率为97.7%,而IFAT法检出率为88.7%,是一敏感、特异的诊断方法。

  3.免疫粘附血凝法(IAHA)用于检测抗体,其抗体滴度与免疫荧光抗体滴度相仿,又可区别不同类型病毒抗体。

  李镐汪和日本学者合作制出检测EHF抗体的间接凝集试验方法,将汉坦病毒结合到硅化物颗粒上,制成直径为1.8μm的抗原致敏颗粒,与稀释的待检血清反应40分钟可观察结果,此法简便易行,非特异反应少,敏感性好。

  4.反向被动血凝法(RPHA)用于检测体液病毒抗原,与ELISA法滴度基本一致。

  5.放射免疫法(RIA)国外用固相放射免疫法与ELISA进行诊断及血清流行病学调查,其敏感性较免疫荧光法高10倍以上。

  6.空斑减少中和试验(PRNT)中和抗体是EHFV感染后产生的一种重要抗体,是目前用于病毒血清学分型的主要依据。本法要求严格,操作复杂费时,难以在一般试验室开展。中和效价的高低与病型轻重有关,即重症患者低,中型患者较高。

  7.放射免疫沉淀试验(RIP)有报告用RIP对83份不同病日患者血清测定,抗EHFV-NP(核蛋白)抗体最早出现,大多在4病日便可测出,其后为抗G2(糖蛋白),抗G1仅在少数标本中方能测出。三种病毒结构蛋白抗体滴度也是抗NP最高,抗G1最低。

  8.应用cDNA探针检测EHFV-RNA的研究,最近国内外先后获得了病毒的M、S片段的多个cDNA克隆,可用于制备检测EHFV核酸的探针。检测EHF患者血液、尿液和外周血淋巴细胞中的EHFV核酸,具有较好的特异性和较高的敏感性,为发病机理和诊断研究提供了先进手段。

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