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支气管哮喘的诊断治疗
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  (四)支气管扩张药的应用 不论支气管哮喘的诱发原因为何,拟肾上腺素能类药物和甲基黄嘌呤类药物均能缓解其症状。

  上述两类药物各有许多结构相似的衍化物,应用时应注意它们的扩张支气管作用和对心血管系统的影响。它们的扩张支气管作用可能与通过不同的途径促使环磷腺苷(cAMP)在细胞内的含量增高有关。肾上腺素、异丙肾上腺素、羟甲异丁肾上腺素等可通过活化腺苷环化酶,促使更多的三磷腺苷环化为cAMP。从而抑制肥大细胞释放,引起支气管收缩的物质,并增强支气管纤毛运动,促进粘性分泌物的输送。茶碱等甲基黄嘌呤类药物的作用较广泛,它可以影响中枢神经系统、肾脏、心肌和横纹肌,包括横膈肌。最近有的学者认为,茶碱可以促进肾上腺髓质和其他嗜铬组织释放肾上腺素,提高血浆中的肾上腺素水平。曾经也有作者认为茶碱可抑制磷酸二脂酶,使组织中的cAMP失活,使cAMP逆转为5′-磷腺苷。后者无舒张支气管平滑肌的作用。

  1.拟肾上腺素能类药物 按照此类药物兴奋不同受体的作用,选择一些代表性药物列于表23-1。

表23-1 拟肾上腺素能类药物

类 别 药 名 投药途径 成人平均剂量(mg) 药效持续时间(h)
α和β
受体兴奋剂
麻黄
肾上腺素
口 服
皮 下
吸 入
25
0.1~0.5
0.25~1.0
3~4
3~4
2~3
β1和β2
受体兴奋剂
 异丙肾上腺素  吸 入  0.25~1.0  1~1.5
 

 

 

主要为β2
受体兴奋剂

间羟异丁肾上腺素
(叔丁喘宁)
Terbutaline
皮 下
口 服
0.25
2.5~5.0
4+
4+
羟甲异丁肾上腺素
(舒喘宁)
Salbutamol
吸 入
口 服
0.1~0.2
2.0~5.0
4+
4+
氯喘(邻氯喘息定)
Chlorpronaline
 口 服  5~20  6
氨 哮 素
Clcnbutcrol
(NAB365)
 
栓 剂
 
60μg
 

  根据上述三类药物的不同作用,临床上应首选β肾上腺素能受体兴奋剂,在β受体兴奋中又应当选择扩张支气管作用更强的β2受体兴奋剂。

  新近羟甲异丁肾上腺素(舒喘宁)已有干粉制剂可供吸入,每吸可达0.2~0.4mg。间羟异丁肾上腺素(叔丁喘宁)有了与喷雾器相连接的塑料雾化室,增强了气雾吸入的效果。

  2.甲基黄嘌呤类药物 氨茶碱是甲基黄嘌呤类药物中最常用的扩张支气管药物。除了一般的口服氨茶碱之外,现在还有茶碱缓释片,其有效血水平可维持12h。静脉注射氨茶碱可以收到较好的药效,但须注意徐缓推注,有心律失常或心脏疾患者尤应小心。Mitenko建议静脉内注射氨茶碱时,首次剂量可按5.6mg/kg,而后按0.9mg/(kg·h)静脉内滴入,如此血浆中的茶碱浓度可达10mg/L。这样的茶碱血浆浓度对患者是安全的,也是有效的。肝功能受损的病例,茶碱从体内清除的能力降低。此类肝功不全的患者只可用较低的药量,0.3mg/(kg·h)静脉滴入。

  (五)抗胆碱类药物抗胆碱类药物,如阿托品和它的衍生物,有一定的止喘作用。自古以来即以洋金花治喘。但由于此类药的扩张支气管作用不及拟肾上腺类药物,而阿托品等抗胆碱药又可减少腺体分泌,使痰液粘稠不易咳出,所以它们未被广泛地应用于治疗哮喘病。

  一般认为,胆碱受体被乙酰胆碱刺激兴奋后可增高组织中环磷鸟苷(cGMP)的含量,从而使支气管平滑肌收缩,阿托品可阻抑胆碱受体,使cGMP的水平下降,舒张支气管平滑肌。此外阿托品还有抗组胺的性能,这有助于治疗哮喘病。

  溴化异丙阿托品(Sch 1000)是一种新的抗胆碱制剂。该药的血中有效水平比异丙肾上腺素维持得长,前者为4h而后者为1h。

  (六)皮质类固醇 皮质类固醇是治疗支气管哮喘的有效药物,其治喘作用在于:①抗炎作用,该药可稳定溶酶体膜,抑制致炎物质的释放,降低毛细血管壁的通透性;②抑制组胺的释放,抑制免疫过程;③抑制磷酸二脂酶的活性,阻止cAMP逆转为5′-磷腺苷,从而增加组织中cAMP的水平,舒张支气管平滑肌;④阻断甲基儿茶酚胺,加强机体对儿茶酚胺的反应性。

  应用皮质类固醇治疗哮喘应当慎重。哮喘患者往往不掌握其适应证自行服用,其用药也缺乏规律性。这样非但不能发挥该药的作用,更会造成许多原来是可以避免的合并症或副作用。皮质类固醇适用于下述的两种情况:①病情急重。但有些患者虽然发病较急,其病情不重,可用扩张支气管药剂缓解症状者则不宜立即投予类固醇药品。②哮喘病程漫长,虽经各种药物治疗、症状仍不缓解。对于适应证明确拟投用皮质类固醇者,开始的剂量可按体重等具体情况给予足量,病情稳定后逐渐减量。倍氯美松双丙酸酯(Beclomethasone\diproprionate)是一种可作为气雾剂吸入,不为胃肠吸收的药物,喷吸后主要在支气管局部起作用。每日可喷吸10次,每吸含药约50μg。其副作用较小。长期喷吸可致口腔和喉部白色念珠菌感染,因此喷吸后需漱洗咽部。

  指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重要的。Tuttle认为,喷吸时病人应张开口,以深吸气将药雾吸入。New认为吸入药雾时应深且缓,每分钟约通气5L。吸入气雾之后须摒气10s。若摒气不及4s或每分钟通气量增至8L,均将降低雾化吸入的效果。

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