微 信 题 库 搜 索
理论教学
内科学
风湿病学 神经病学 免疫与健康
儿科学 老年医学 更多
外科学
皮肤性病学 普通外科学 烧伤外科学
神经外科学 外科学总论 更多
其它科目
基础学科 临床专科 内科疾病
内科诊疗 外科诊疗 专科诊疗
外科疾病 专科疾病 临床专科疾病
 医学全在线 > 理论教学 > 临床专科疾病 > 精神障碍 > 正文
抑郁症
来源:医学全在线 更新:2009/4/12 字体:

 

在1990年以前,杂环类抗抑郁药是治疗抑郁症的常规用药,包括三环类(叔胺阿米替林和米帕明和它们的仲胺代谢物去甲替林和去甲咪嗪),修饰三环类和四环类抗抑郁药。这些药物主要在短期内通过阻滞突触间隙内的再摄取,使去甲肾上腺素和5-HT得以增加。长期应用可以向下调节突触后膜上的β1-肾上腺素受体,这可能是它们发挥抗抑郁效应最常规的机制。和SSRI一样,杂环类抗抑郁药对65%的临床抑郁症患者有效。尽管统计数据相等,但许多医生相信这些药物在治疗忧郁症以及住院的抑郁症患者时比SSRI有独到之处。

杂环类抗抑郁药的大多数不良反应源自它们的毒蕈碱阻滞作用和α1-抗肾上腺素作用。因此大多数杂环类药不适于有心脏病的患者应用。即使很小的剂量也可引起心动过速和心脏传导功能的奎尼丁样效应。去甲咪嗪可诱发严重的儿童心率不齐。杂环类抗抑郁药可导致体位性低血压,因此骨质疏松症,皮层动脉硬化和缺血性心脏病患者禁用。其他常见的不良反应还有视力模糊,口干,心动过速,便秘和排尿困难(仲胺类三环抗抑郁药的不良反应最小)。镇静是否应该算一种不良反应,应视病人是否需要促进睡眠而定,它主要来源于5-HT2和组胺受体的阻滞作用。有些患者出现体重过度增加。除开阿莫沙平以外,杂环类抗抑郁药几乎没有对多巴胺(D2)受体的阻滞作用。HCA引起的行为毒性症状(兴奋,意识模糊,幻觉或过度镇静)尤易发生于有器质性脑病的老年患者。所有的杂环类抗抑郁药,特别是马普替林和氯丙咪嗪,可以降低抽搐的阈值。

万拉法新和三环类抗抑郁药一样,兼有5-HT和去甲肾上腺素的作用机制,但它的不良反应症状较轻,和SSRI差不多;在治疗的最初2周内,出现的主要问题是恶心。当药量缓步增加时(每日递增37。5mg),特别是采用缓释形式时,患者对该药的耐受性良好。万拉法新偶尔起效快于其他抗抑郁药(<1周)。用量>225mg/d时约有3%~5%的患者出现舒张压上升,因此有必要观察血压。万拉法新和SSRI相比,有不少长处:对有严重或顽固性抑郁的患者疗效更好;蛋白结合率不高,和肝脏代谢药物的酶几无交互作用,因而复方用药时风险很小。

丁氨苯丙酮(bupropion)对5-HT系统没有影响。它可对儿茶酚胺能,多巴胺能和去甲肾上腺能的作用产生有利影响,具体作用机制目前尚不明确。丁氨苯丙酮相对而言不受双相抑郁症的环性影响。它可帮助兼有注意缺陷活动亢进障碍的抑郁症患者,可卡因依赖以及意图戒烟的人。丁氨苯丙酮虽然不会损及心血管系统,但它可引起抽搐(药量>450mg/d时0.4%的患者发生抽搐);贪食症患者的风险更高。它不会引起性功能减退,与其他药物合用时交互作用也很小。常见的不良反应之一是激越,但应用缓释丁氨苯丙酮时激越反应可显著减少,这就使它易于耐受。

单胺氧化酶抑制剂(MAOI)抑制三种生物胺---去甲肾上腺素,多巴胺,5-HT和其他苯乙胺类的氧化脱胺。MAOI对正常心境没有或只有很小影响,尽管反苯环丙胺有一些直接的苯丙胺样作用,但一般而言,MAOI滥用不会有危险。它们的主要价值在于,当其他抗抑郁药技穷时,它们可以发挥作用。非典型抑郁症也须应用MAOI。

在美国作为抗抑郁药市售的MAOI(如苯乙肼,反苯环丙胺)作为不可逆非选择性的药物,如果患者同时服用含有胺或多巴胺的药品或食物,会引起高血压危象。因为熟的乳酪中含有大量酪胺成分,所以这种反应叫做"乳酪反应"。选择性,可逆性较强的MAOI(如吗氯贝胺和倍氟沙酮等MAO-A抑制剂)在美国尚无供应,它们相对而言没有引发乳酪反应的风险。

为了防止MAOI引起的高血压危象,要告诉患者禁止服用拟交感药物(包括盐酸苯丙醇胺和右美沙芬,许多鼻减充血剂和止咳成药中都有这些成分),利血平哌替啶麦芽啤酒,意大利chianti酒,雪莉酒,甜酒以及含有酪胺或多巴胺的过熟食物(如香蕉蚕豆,酵母提取物,罐装无花果葡萄干,酸奶,乳酪,酸奶油,油,腌青鱼,鱼子酱,肝及过嫩的肉)也不可使用。

高血压危象主要表现为严重的搏动样头痛;血压可高达240/140mmHg。患者应随身携带25mg氯丙嗪片剂,一出现这种反应,就应口服1~2片,同时尽快前往最近的急诊处就诊。尽管对高血压危象有时也采用舌下尼莫地平含片,但氯丙嗪更安全,能使患者恢复平静。往往当患者抵达急诊处时,氯丙嗪已经把血压降了下来。

尽管来势凶险,但高血压危象比较少见。体位性低血压和轻微头痛更加普遍。有中度高血压的抑郁症患者如果应用MAOI,既可治疗抑郁,还能降低血压。对于服用锂剂的患者以及禁用利尿剂的患者,MAOI亦有疗效。MAOI的常见不良反应包括勃起困难(反苯环丙胺该反应最少见),焦虑,恶心,头晕,失眠,足部水肿以及体重增加。导致心脏毒性和抗胆碱能不良反应的可能性极小。肝中毒(之所以停用第一种MAOI异烟酰异丙肼,即是出于这个原因)问题,当前很少应用MAOI。

MAOI不能和其他类型的抗抑郁药合用,应用两种类型的药物时,至少应间隔2周以上(氟西汀因其半衰期长,应间隔5周以上)。MAOI和影响5-HT系统的抗抑郁药(如SSRI,尼法唑酮)合用时,会引起典型表现为恶性高热,肌肉无力,肾衰竭,抽搐的综合征,最后导致死亡。服用MAOI的患者,需要应用抗哮喘,抗过敏,局部麻醉或全身麻醉药物的,都应在懂得神经精神药理的精神科医生和内科,口腔科或麻醉科医生的合作下共同进行治疗。

对于慢性感染性疾病后或术后出现轻度抑郁挥之不去,无力的老年患者,可采用哌醋甲酯5mg,每日1次或2次,也许有一定疗效。

针对不同类型的抑郁症应用抗抑郁药物的指导原则:选择用药必须根据患者或其家人对某种特定的抗抑郁药的既往反应。因易于应用,安全度好,以SSRI作为起始用药效果最佳。尽管不同的SSRI对于一般的抑郁症疗效相仿,但许多医生以氟西汀治疗有嗜睡表现的抑郁症患者,对焦虑者给予氟伏草胺和帕罗西汀;舍曲林对这两种情况都有疗效。失眠是SSRI常见的不良反应之一,可以减少药量或添加小剂量有镇静作用的杂环类抗抑郁药。在应用SSRI的初期可有恶心和腹泻表现,但会逐渐培养耐受性;但患者有时仍有搏动性头痛存在,这时须停用这种SSRI药物。引起激越的SSRI药物(氟西汀最为常见)也应停用。在SSRI治疗期间如有性欲减退,阳痿或性快感缺失,建议减少药量,有时周末停用SSRI有助于减轻症状;但多数病人须改用其他类型的抗抑郁药。

尼法唑酮对焦虑-失眠性抑郁症患者有特效,而且和丁氨苯丙酮,米他扎品一样不会引起性功能减退。氟西汀和丁氨苯丙酮对抑郁期间体重增加的患者疗效最佳;体重显著下降者可应用米他扎品。

临睡前一次服药,可以免得再用安眠药,也可以将白天的副作用减少到最小程度,并可提高治疗依从性(表189-6)。许多抑郁症患者应用SSRI后会出现激动,所以应在清晨用药。MAOI和丁氨苯丙酮一般每日2次(清晨和午后)以避免过度兴奋。尼法唑酮和万拉法新的半衰期短,所以最好每日用药2次(清晨和临睡前),但对许多患者而言,每日1次更为合适。

大多数类型的抗抑郁药其治疗反应一般都出现在用药后2~3周内。药物起效后4~6个月,剂量减为有效治疗剂量的2/3,然后再在2~3个月内逐步减量,最后停药。突然停用杂环类抗抑郁药,会引起胆碱能回升(包括梦魇,恶心和急腹痛),突然停用SSRI则会导致撤药综合征(如头晕,感觉异常,噩梦);氟西汀的撤药症状最为少见。对于时有反复,严重或慢性的抑郁症,应以急性治疗量作为维持剂量。

大多数老年患者一般更宜应用新型抗抑郁药,因为杂环类抗抑郁药有心脏毒性,可加剧闭角性青光眼和前列腺肥大,还可能引起意识模糊。但是,小剂量的杂环类抗抑郁药具有抗胆碱能作用,对有肠道激惹症状的抑郁患者,有疼痛表现(甚至偏头痛)或者糖尿病引起的神经痛患者,有时有一定疗效。但老年患者最好避免应用抗胆碱能作用最强的抗抑郁药(阿米替林和多塞平)。在新型抗抑郁药中,万拉法新不会和其他多数药物产生不良相互作用,可用来治疗疼痛。

上一页  [1] [2] [3] [4] 下一页

相关文章
99-3 视网膜脱离
187-4 强迫障碍
183-6 周围神经病变
189-3 心境恶劣障碍
169-3 失用症
   触屏版       电脑版       全站搜索       网站导航   
版权所有:医学全在线(m.med126.com)
   触屏版       电脑版       搜索   
版权所有:医学全在线(m.med126.com)
网站首页
频道导航
医学论坛
返回顶部