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护理病历书写一,基础护理学知识点辅导
来源:医学全在线 更新:2007/6/5 字体:
病人入院基本资料
  姓名:张××  科别:内/外/妇  病室:13  床号:8  住院号:1234567
  (说明:请在符合的项目后打“”没有符合的项目可以不选择)
1.1 一般资料
  姓名 张××  性别 男 女  年龄 55岁  职业 教师
  民族     籍贯 辽宁   婚姻 已婚  文化程度 高中毕业
  联系地址 北京东城区蒋宅口902号  电话

  主管医师 王××   责任护士 孙××  收集资料时间 1995.12.1
  入院时间 1995.12.1  入院方式:步行 扶行 轮椅 平车 担架 背入
  入院诊断 肺炎(性质待查)
  入院原因 (主诉+简要现病史)三天来高烧,最高达40℃,服退烧药后出汗多,体温下降,但不久又烧,并有咳嗽,痰不多,白色粘液,咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天,无效,胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影,伴有胸腔积液而住院治疗。
  既往疾病史(医疗诊断+时间+是否治愈)40年前患过结核已治愈,做过阑尾切除术,无心脏病与糖尿病
  目前用药情况:无  有            过敏性:无  有
药物名称 剂量用法 末次用药剂量和时间
 青霉素 400万单位Bid静点 11月30日4Pm,400万单位
 过敏原  过敏反应
药物:  
食物:  
其它:  

  家族史:高血压 冠心病 中风 糖尿病 肿瘤病 结肠癌 癫痫 精神病 传染病    遗传病      其它 无
  备注:母亲因高血压,脑出血,父亲因结肠癌去世
1.2 生活状况及自理程度
  (说明:日常规律用“U”=usual表示,目前状况用“A
”=actual表示,没有差别的打“√”)
  1. 饮食型态:
   基本膳食:普食U 软饭 半流食  天 流食天A 禁食  天    餐/日
   膳食搭配:平衡膳食U 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪 素食
        治疗饮食   忌食   其它

   食  欲:正常 增加 亢进  天/周/月  A下降/厌食3 /周/月
   近期体重变化:无 增加/下降  kg/  
   咀嚼困难:无 有(原因  ,持续时间  )
   其  它:
  2. 睡眠/休息型态:
   休息后体力是否容易恢复:是  否(原因     )
   睡  眠:正常 入睡困难 易醒 多梦 恶梦 失眠
   辅助睡眠:无 药物 催眠术 准备睡眠环境 其它
   其  它:偶而用舒乐安定助眠
  3. 排泄型态:
   排  便:U次数 0--1次/天 性状 软黄 正常/便秘腹泻A(量 )其它 便失禁 造瘘口(类型 ,能否自理 )
   应用缓泻剂:无 口服 灌肠  栓剂  其它
   排  尿:4~6次/天 颜色 浅黄 性状 清亮 500-800ml/日
       尿失禁 尿潴留 夜尿症( 次/夜 ml/夜)排尿时间延长
        尿路中断 尿路感染 尿频 尿急 留置尿管 膀胱造数
   其  它:发病来大便增多,每天4~5次,稀、无粘液,量不太多,小便量减少。
  4. 健康感知/健康管理型态:
   吸  烟:无 偶尔吸烟 经常吸烟( 支/日 已戒 年)
   饮酒/酗酒:无 偶尔饮酒 经常饮酒( 两(ml)/日 度 已戒 年)
   药物依赖/药瘾/吸毒:无 有(名称 剂量/日)
   参与危险的活动项目:无 有(项目 )
   遵循医嘱/健康指导:是 否(原因希望能早日恢复健康,不知怎么得的病)
   寻求促进健康的信息:无 有阅读有关书籍,多看报上的有关健康的内容)
   生活方式:
  5. 活动/运动型态:
   自  理:全部U 障碍A(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕)
   活动能力:下床活动U 坐椅子 卧床(自行翻身/协助翻身)
   活动耐力:正常 容易疲劳(描述 )
   步  态:稳 不稳(原因 )
   医疗/疾病限制:医嘱卧床 持续静点 石膏 牵引 瘫痪(偏/单/截/交叉瘫
)
   辅助工具:无U 轮椅 拐杖 手杖 助行器 假肢 其它
   其  它:
1.3 体格检查
  T39.5℃  P92次/分  R21次/分  BP15/8KP  身高165cm  体重55kg
  1. 神经系统:
  意识状态:清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 瞻妄 昏迷
  定向力:准确 障碍 (自我 时间 地点 人物)
  语言表达:清楚 含糊 不流利 语言困难 失语
  其  它:
 
 2. 皮肤粘膜
   皮肤颜色:正常 潮红 苍白 发绀 黄染 花斑 其它
   皮肤温度:温 凉 热 冷
   皮肤干燥程度:正常 干燥 潮湿 多汗 其它
   皮肤弹性:正常 松弛 紧张
   完整性:完整 皮疹 出血点 破溃 脓疱 肿 皮下结节 环形红斑 瘢痕
       褥疮(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度)(部位/范围 )
   伤口外观:敷料清洁干燥 渗出物 分泌物 红/肿 缝线反应(部位/范围 )
   眼  睛:清澈 流泪 发红 分泌物多 干燥
   口腔粘膜:正常 充血 出血点 溃疡 糜烂 破损 干燥 白斑
   其  它:

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