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2011年度执业护士体检表
来源:本站原创 更新:2011/10/26 字体:

执业护士体检表

指定体检医院名称:                             体检日期:      年    月    日

姓 名

 

性别

 

出生日期

 


体检单位骑缝章

工作单位

 

出 生 地

 

民 族

 

即往病史

 

家 族 史

 

甲状腺

 

脊柱

 

医师签字:

淋 巴

 

四肢

 

肛 门

 

关节

 

泌尿生殖器

 

其 它

 

 

血 压

 

医师签字:

神经及精神

 

肺及呼吸道

 

心脏及血管

 

腹部器官

 

 

 

 

其它

 

胸部X线透视

 

医师签字:

心 电 图

 

医师签字:

转 氨 酶

 

乙肝表面抗原

 

化验员签字:

 

 

 

 


矫 正
视 力

其 它
眼 疾

 

医师签字:

 



 

鼻及鼻窦
疾  病

 

咽 喉

 

其 它

 

 

 

 

 

 

(以下部分请在符合的项目上用“V”表示:)

结果: 1:健康或良好 2:一般或较弱 3:有慢性病

(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示:)
1.心血管病 6.结核病
2.脑血管病 7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎

                 体检医院盖章

 

     主检医师签字: 填写日期: 年   月   日

 

 

 

 

 

 

 

 

注册机关盖章

 

填报日期:   年  月  日

注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注机关。医,学全,在线.搜集.整理www.med126.com
3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。

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