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既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打√)

医学全在,线www.med126.com精神病 有□ 无□ 心血管病 有□ 无□
癔病 有□ 无□ 脑血管病 有□ 无□
癫痫病 有□ 无□ 慢性肾炎 有□ 无□
严重神经官能症 有□ 无□ 糖尿病 有□ 无□
吸食、注射毒品史 有□ 无□ 慢性呼吸系统疾病 有□ 无□
传染性疾病 有□ 无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□ 无□
其他疾病 有□ 无□
（上述各项如有，请具体注明)

内
科

血压

心脏及血管

医师意见：

签字：

肺及呼吸道

腹部器官

神经及精神

其他

外
科

身高

体重

医师意见

签字：

皮肤

头、颈

脊柱

四肢

肛门生殖器

其他

眼科

裸眼/矫正视力

眼底

医师意见：

签字：

色觉

其他

耳鼻喉

听力

嗅觉

医师意见：

签字：

耳鼻咽喉

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