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请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√)

精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□
慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□www.med126.com
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□

内
科

血压

/ mmHg

心脏

医师意见

签字

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

外
科

身高

cm

体重

Kg

医师意见

签字

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

眼
科

裸眼视力

右

矫正视力

右

色觉功能

医师意见

签字

左

左

眼底

其他

耳
鼻
喉
科

听力

左耳 米 右耳 米

医师意见

签字

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他