湖南省护士延续注册
申请审核表
姓 名：_________________
执 业 机 构：_________________
护士执业证书编号：_________________
湖南省卫生厅制
填 表 说 明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由聘用医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况医学全在线,搜集整,理www.med126.com，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
民 族 |
| |
|
出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
| |||
|
身份证号 |
| |||||
|
毕业学校 |
| |||||
|
所学专业 |
|
学 制 |
| |||
|
学 历 |
|
学 位 |
|
健康状况 |
| |
|
毕业时间 |
年 月 日 |
护士执业证书编号 |
| |||
|
专业学习工作经历
| ||||||
|
工作单位名称 |
| ||
|
单位登记号 |
| ||
|
行政区划www.med126.com |
省(自治区/直辖市) 市州 县（市、区) | ||
|
邮政编码 |
|
单位电话 |
|
|
工作科室 |
|
技术职称 |
|
|
工作类别 |
|
职务 |
|
|
参加工作时间 |
年 月 日 | ||
|
工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者)签字
|
单位盖章 |
|
填写日期 年 月 日 | |
|
准予延续注册□ 不准予延续注册□
|
|
不准予延续注册理由：
A、健康状况不合格 B、被处暂停执业活动处罚期限未满
C、被卫生行政主管部门注销注册期间 D、不在护理岗位 E、其他
|
|
审批人签章： 注册机关盖章
|
|
审批日期 年 月 日 |
