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胸腔闭式引流术病人标准护理计划-2015年护士资格外科辅导资料
来源:本站原创 更新:2014/8/29 字体:

胸腔闭式引流术病人标准护理计划-2015年护士资格外科辅导资料

  胸腔闭式引流术是将一根引流管置于胸膜腔内,连接一个密闭式的引流装置,其目的是引流胸膜腔内的积气、积液,适应于气胸血胸、脓胸及各种开胸手术的引流。常见护理问题包括:①疼痛;②清理呼吸道低效;③有感染的危险;④有引流不畅的可能;⑤潜在并发症——开放性气胸。

  一、疼痛

  相关因素:

  1 胸壁伤口。

  2 引流管放置的位置。

  主要表现:

  1 病人诉引流管处伤口疼痛,咳嗽及深呼吸时加剧。

  2 呼吸浅快。

  3 病人不愿咳嗽排痰,听诊双肺可闻及痰鸣音。

  护理目标:病人疼痛得到缓解和消失。

  护理措施:

  1 告诉病人有关密闭式引流的知识,使之了解置管的重要性,并能很好地配合医护人员。

  2 病人咳嗽排痰时轻提引流管,防止摆动导致疼痛。

  3 保持引流通畅,及时提供医师拔管指征,以尽早拔管。

  4 遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。

  重点评价:医学全.在线www.med126.com

  1 病人疼痛的程度、时间及性质。

  2 控制疼痛的措施有效与否。

  二、清理呼吸道低效

  相关因素:

  1 胸腔闭式引流插管,不利咳痰。

  2 因疼痛而不愿咳痰。

  主要表现:

  1 呼吸浅快。

  2 喉头可闻及痰鸣音。

  3 可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症,甚至可致窒息。

  护理目标:

  1 教会并协助病人排痰。

  2 呼吸道通畅,听诊无痰鸣音。

  护理措施:

  1 协助病人咳嗽排痰,可扶坐起拍背,咳痰时协助轻提引流管,以免管道摩擦引起疼痛,致咳痰无效。

  2 给予雾化吸入,稀释痰液。

  3 病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂,使疼痛减轻,增加咳痰的效果。

  4 每班仔细听肺呼吸音,发现异常,及时处理。

  5 必要时鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。

  重点评价:

  1 双肺听诊是否清晰。

  2 病人是否能正确掌握咳嗽排痰的方法。

  3 病人是否了解咳嗽排痰的重要性。

  三、有感染的危险

  相关因素:

  1 与胸壁切口有关。

  2 引流装置消毒不严。

  3 病人家属无菌知识缺乏,与护士向其家属交待不清有关。

  主要表现:病人可有发热,白细胞数增高,插管周围红肿,引流管内可有脓性液体流出。

  护理目标:

  1 无因引流装置处理不当而发生的逆行性感染。

  2 插管局部无感染发生。

  护理措施:

  1 向家属传授引流装置的管理知识,如不要自行将引流管与引流瓶分开,不要自行更换引流瓶中液体,引流瓶是无菌瓶,不可用生水冲洗等等。

  2 插管周围保持干燥,勤换药。

  3 更换引流瓶时严格无菌操作。

  4 注意观察插管局部皮肤,有无红、肿、疼痛加剧。

  5 观察和记录引流液量和颜色。

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  1 引流液性质有否异常。

  2 引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象。

  四、有引流不畅的可能

  相关因素:

  1 密闭式引流管脱出。

  2 引流管口堵塞。

  3 引流管位置放置不当或粗细不适当。

  主要表现:引流管水柱波动微弱,挤压有阻力感,引流液体突然减少,患侧呼吸音明显减弱等。

  护理目标:保证胸腔引流的有效功能。

  护理措施:

  1 观察引流情况,每2小时1次,将插管与皮肤接触处做好标记,观察是否有引流管脱出。

  2 每2小时挤压胸腔引流管1次,方法是捏紧引流管的远端,向胸腔的方向挤压,再轻轻慢慢地松开捏紧的引流管,以免发生倒吸引流瓶中液体。

  3 发现有引流液突然减少,要查找原因,将引流管的位置进行调整,或嘱病人变换体位,确定引流管是否通畅。

  4 仔细听双肺呼吸音,,将两侧进行对照,发现患者呼吸音极低,应及时查找原因对症处理。

  5 必要时遵医嘱带管照胸片,确定插管位置是否正常,有无胸膜腔积液。

  重点评价:

  1 复查胸片了解是否有引流液潴留。

  2 病人自觉症状是否与引流不畅有关。

  五、潜在并发症——开放性气胸

  相关因素:

  1 密闭式引流管脱出,胸膜腔与外界相通。

  2 水封瓶内水太少,长管与外界相通。

  主要表现:

  1 进行性呼吸困难。

  2 皮下广泛气肿,插管周围可扪及捻发感。

  3 患侧呼吸音减弱。

  护理目标:

  1 病人及家属能了解胸腔闭式引流的护理要求。

  2 无因引流装置管理不当所致的气胸发生。

  护理措施:

  1 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法。

  2 妥善固定处理好引流装置的各个接口,引流瓶中长管必须浸入水中2cm以上。

  3 观察胸腔闭式引流情况,每2小时1次,及时发现并处理意外情况。

  4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。

  5 听诊双肺呼吸音,及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因,并采取相应措施。

  6 发现有引流管脱出,应立即通知医师,并用凡士林纱布覆盖,用纱布棉垫封闭引流管口,并且严密观察,对症处理。

  重点评价:

  1 引流装置是否处于密闭状态,各接口及引流瓶中液体是否符合要求。

  2 病人呼吸困难的程度,有否得到改善。

  3 皮下气肿、捻发感减轻或消失与否。

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