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诊断学-授课教案:本科病历书写
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:

南方医科大学教案首页

单位及科室

内科教研室

教师姓名

方国存

技术职务

副教授

课程名称

诊断学

教材版本

陈文彬-第6版

授课方式

大课

授课内容

病历书写

学时

  2

专业年级

临床、影像本科2003级

教学日期

2006.4.4  

主要内容

(按教学

大纲要求)

1. 病历书写的基本规则和要求

2. 病历书写的种类、格式与内容

教学目的

与要求

目的:通过学习,能书写入院病历,了解其他种类病历的书写要求

www.med126.com/zhuyuan/

要求:了解病历书写的重要性,掌握病历书写的基本内容与格式

重  点

难  点

重  点:病历书写的格式与基本内容,特别是入院病历

难  点:主诉、现病历和首次病程记录等的书写

主 要 教

学 媒 体

电子幻灯

主 要 外

语 词 汇

Case history report   Chief complaints 

 history of presents illness past history

  physical examination

有关本课题

的新进展

1、  卫生部对病历书写有新的规范

2、  法规方面对病历书写有更加严格的要求

复习思考题

课堂测试题

1、  了解在病历书写中有哪些时间方面的要求?

2、  病历书写有哪些种类及格式?

3、  如何书写主诉、现病历和首次病程记录?

4、  了解上级医师查时间和记录有何规定?

教 研 室

审查意见

备  注

*重点 #难点

 

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授  课  内  容

方法、手段、时间

概述

一、病历书写的定义

1、病历:是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、

   图表、影像、病理切片等资料的总和。

2、病历书写:是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械

   检查、诊断与鉴别诊断,治疗及护理等全部资料

进行逻辑思维整理形成的医疗工作的真实记录。

二、病历的价值(作用)

1是医疗的科学依据

2是医、教、研的基础资料

3是医务人员及单位工作绩效评价的主要依据

4是医疗保险和法律诉讼的重要证据

法规要求

1严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料

2患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、各种检查报告单,

各种同意书,各种记录单(表)等

3实习及试用人员所写病历须经相应执业人员审修并签名后生效

4首次病程记录必须由上级医师书写

5知情同意书的应用范围及签名权限要求

6表格病历的审批、备案

7各种报告单的粘贴法

第一章   病历书写的基本规则和要求

一、对书写内容的要求 *

1应客观、真实、准确、及时、完整、重点突 出和层次分明。

2诊断、手术名称、治疗操作名称和编码应符合《国际疾病分类》的要求。

3过敏药物名称用红笔写。

二、格式及文字、言辞的要求

1书写工具:蓝黑色或碳素墨水钢笔。

2改错方法:在错字名上用双横线标示。

3文字:用中文,规范汉字,标点符号正确,书写工整。

4规格:严格按各种资料的规范格式书写。

5时间:各项记录应注明年、月、日

   首次病程记录、急诊、抢救注明时、分

 

约5分钟

举例并结合照片说明

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

约35分钟

结合临床工作讲述

 

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授  课  内  容

方法、手段、时间

写法:2005-02-25  16:00

6楣栏及页码:应填齐

7签名:在右下角签名,如:   /全新

8辞语:表达准确、语句简练通顺、用医学术语。

三、病历书写中的时间要求 *

1危急者:及时完成,因抢救也应在抢救结束后 6小时内据实补充。

2住院病历(入院记录):24小时内完成。

324小时内入、出院(死亡)病历24小时内完成。

4带教老师修改病历:在72小时内完成。

5首次病程记录:8小时内完成(上级医师写)。

6日常病程记录:一般每天记录一次

  危重者随时记录

  病情稳定者至少3天记一次

  稳定的慢性病、恢复期至少5天记一次

  入院后及手术后应连续记3天

7上级医师查房记录7、上级医师查房记录

主治医师以上人员首次查房记入院后48小时内完成

危重病人随时有高级职称医师查房记录

    稳定的慢性病、恢复期病人高职医师酌情查(一般3~5天

有一次查房记录)

手术后3天内要有上级医师查房记录

8交(接)班记录:交班记录及时完成(<3天者可不写)

接班记录于接班后24小时内完成

9阶段小结:每月一次

10转出(入)记录:

转出记录及时完成

转入记录24小时内完成

11死亡记录:

及时完成

记录方法:基本同出院记录,但要有抢救的内容及死亡时间等。

12死亡讨论记录:

患者死后一周内完成,死亡讨论由科主任等高职医师主持。

13出院记录:及时完成

14手术记录:及时完成

15门(急)诊病历:

及时书写

门(急)诊病历项目也应书写完整,但可精简。

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方法、手段、时间

第二章 病历书写的种格式与内容

第一节 住院期间病历

一、住院病历 *

1、 一般项目:姓名、性别、年龄、出生地(省市县)、民族、

职业、工作单位、住址、供史者及可靠程度、入院日期、

记录日期

2主诉:# 就诊的主要原因—症状、体征及持续时间

  要精炼一般20字左右。

3现病史 #

(1)起病情况—时间、缓急、前驱症、病因或诱因

(2)主症特点—部位、性质、持续时间、程度等

(3)病情发展与演变—持续/间歇

  加重/渐好及因素

(4)伴随症状:时间、特点、演变过程等

(5)与鉴别诊断有关的阴性资料

(6)诊疗经过:何时、何处、何法诊疗及效果

(7)病后一般情况:食、便、神、力、眠情况

4既往史:记录与疾病和健康有关的情况

5系统回顾:按系统逐项记录

6、个人史:记录与生活、学习、工作、环境有的情况

7婚姻史:未婚,已婚,结婚年龄、配偶健康等7

8、女性记录月经史及生育史: 

   月经公式举例: 13.3~5/28.2005-2-20

   月经量、色、痛经、白带情况

   生育及计划生育情况

9家族史:亲属健康及疾病情况等

10体格检查:按项目及内容逐项记录

  专科应记录专科情况

11实验室及器械检查:本院所作应标明日期

外院所作应注明医院及日期

12摘要:简明扼要、高度概括,<300字

13初步诊断:主病、并发症、伴发病

  包括病因诊断,病理和功能诊断

14入院诊断:由主治医师确定

15修正诊断:上级医师确定

16医生签名:上级医师/实习医师

 

举例说明

示范病例展示

讲评病史问诊实习中主要存在的问题

手写扳书

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方法、手段、时间

二、住院期间常用医疗文件

(一)入院记录

与入院病历的主要区别:免去系统回顾和摘要,既往史、

个人史、月经生育史、家族史及体检记录稍简单些。

(二)再次住院病历(记录)

   1旧病:上次住院前病史摘要十上次出院后的情况(重点)

   2、新病:按新病历写,将旧病写入既往史

   3既往史、个人史、家族史:参阅前病历十补充新情况

 

(三)24小时内入、出(死亡)记录

  124小时内入、出院记录:一般情况、主诉、简要病史及体检、入院诊断、治疗经过、出院时间、出院情况及诊断、出院医嘱、医师签名。

  224小时内入、死亡记录:基本同上,注明死亡时间、

死亡原因、死亡诊断、医师签名。

(四)病程记录

1定义:是病人入院后经治医师对病情及诊疗过程的连续记录。

2内容:病情变化、重要的检查结果分析、上级师意见、会诊意见、分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由,告知的重要事项等。

3首次病程记录内容:#  病例特征、诊断依据(难者的鉴诊断诊疗计划。

4要求:确切、重点突出,有分析、判断、综合

5病程中的各种特殊记录

上级医师查房记录:补充问查,明确诊断,指导治疗。

交(接)班记录;总结病情,提出注意事项,制定诊疗计划。

会诊记录:包括申请会诊记录及会诊记录,申请会诊记录包括病历摘要、会诊理由和目的;会诊记录要有会诊意见等。 

 转出(入)记录:包括病历摘要,转科目的及注意事项或转入后诊疗计划。

病例讨论记录: 包括参加人员和讨论意见。

出(转)院记录:包括病历摘要,出院诊断、出院情况、出院医嘱等。

术前讨论记录:包括术前准备、指征、方案、可能出现的意外及防范措施等。  

术前小结:包括病历摘要、手术指征、手术名称和方式、麻醉方法、注意事项等。

手术记录: 主要记录手术过程等。

手术后病程记录:包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、简要经过、术后处理措施、特别注意观察的事项。

抢救记录:包括病情变化情况、抢救时间及措施等。  

死亡记录:包括病历摘要、死亡原因、死亡诊断等。

死亡讨论记录:记录参加人员和讨论意见等。

6知情同意书

(1)依法履行告知义务并立字据

(2)适用范围:手术、特检、特疗、实验医疗医学美容等

(3)告知对象:患者、近亲属、法定代关系人

(4)告知内容:病情、措施、目的、 可出现的并发症、医疗风险等 

约30分钟

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方法、手段、时间

第二节   门(急)诊病历

一、封面填写要求:完整

二、初诊记录主要内容:时间、主诉、简要病史、 重点体检、

辅检及结果、初诊、处理、签名

三、复诊记录:病情及体检主要写变化的内容

 

第三节  常用检查申请单的书写要求

 

1填写完整

2简明书写病历摘要、诊断、目的

3其他:急诊注明“急”,特殊体位等应注明

 

第三章 医疗机构病历管理规定

www.med126.com/wszg/

主要内容:制度、保管人员、借阅、复印、归档、封存等

要求:记住允许及禁止的条款

 

小结

1、 本课的主要内容:病历书写的基本规则和要求、病历书写的 种类、格式与内容。

2、 本课的重点:病历书写的基本格式及基本内容,特别是入院 

记录。

复习思考题

1、 了解在病历书写中有哪些时间方面的要求?

2、 病历书写有哪些种类及格式?

3、 如何书写主诉、现病史、体格检查和首次病程记录?

4了解上级医师查时间和记录有何规定?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3分钟

2分钟

布置到病房问诊、查体、书写住院病历

 

 

 

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