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外科学-授课教案普通外科:胆道疾病
来源:泸州医学院 更新:2013/9/29 字体:

第 3 次课                      授课时间:   年 月 日

课程名称

外科学

年级

2004级

专业、层次

临床医学麻醉

授课教师

夏先明

职称

教授

课型(大、小)

学时

3

授课题目(章、节) 胆道疾病

教材名称

外科学、卫生部规划教材

作  者

吴在德

出版社

人民卫生出版社

主要参考书

(注明页数)

现代腹部外科学

目的与要求:

1、了解慢性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗。

2、熟悉胆石症、胆管炎的病因,病理。

3、掌握急性胆囊炎胆囊结石、胆管结石、急性化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。

教学内容与时间安排、教学方法:

教学内容:

1、急性胆囊炎的病因、临床表现、诊断和治疗。

2、ACST的病因、临床表现、诊断和治疗。

3、胆囊、结石、肝内外胆管结石的临床表现、诊断和治疗原则。

时间安排:

1、急性胆囊炎30分钟。

2、急性重症胆管炎30分钟。

3、胆囊、结石20分钟

4、胆管结石40分钟。

教学方法:讲授。

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点:

教学重点与突出重点:

1、急性重症胆管炎的临床表现、诊断和治疗原则。

2、胆囊结石的临床表现及手术治疗。

3、胆管结石的临床表现、影像诊断及手术方式的选择。通过强调ACST的临床表现、诊断标准及治疗原则来突出重点;通过强调胆管结石的影像诊断的重要性及手术方式的选择突出重点。

难点及突破难点:

1、ACST的临床表现、诊断标准及手术治疗原则。

2、肝内胆管结石的临床表现特点及手术方式的选择。

教研室审阅意见:

教研室主任签名:

年   月   日

基  本  内  容

课堂设计和时间安排

第一节 急性胆囊炎(Acute  cholecystitis)

 

一、病因

(一)胆汁瘀积

1、多因结石引起胆囊管梗阻听致。胆囊结石病约10%并发急性胆囊炎,而急性胆囊炎90%以上伴有胆囊结石。所以临床上称为结石性急性胆囊炎

2、胆囊排空障碍所致。胃大部切除,迷走神经切断术后,严重创伤、烧伤、大手术、长期禁食、完全胃肠外营养等,均可引起胆囊排空障碍,导致胆囊扩张,胆汁瘀积。胆汁瘀积致使胆盐浓缩。胆盐刺激胆囊粘膜,引起化学性炎症改变。胆囊扩张使囊壁血管质受压,胆囊壁血运障碍,粘膜抵抗力降低,细菌易于入侵。

(二)细菌感染:其感染途径为:

1、胆道上行感染:最多见;

2、血源性;

3、肝源性:细菌经门V入肝——经胆汁排入胆囊;

4、邻近器官炎症的蔓延。感染的细菌主要大肠杆菌、副大肠杆菌及厌氧菌等。

二、病理

病变起源于胆囊、粘膜,逐渐波及全层。根据病变程度不同,急性胆囊炎可分为:

1、单纯性胆囊炎;

2、化脓性胆囊炎;

3、坏疽性胆囊炎。

三、临床表现

主要表现为右上腹持续性疼痛伴陈发性加剧,可向右侧肩背部放射,多有脂餐诱发,或在夜间发作。随后出现畏寒发热,重点可有寒战和高热。常有恶心、呕吐等消化道症状。黄疸少见。

腹部体征:右上腹有明显压痛,反跳痛和肌紧张。Murphy’s  sign(+),部分病人可触及肿大的胆囊,或边界不清的炎性包块。

实验室检查:WBC计数↑。

B超:发现胆囊肿大、胆囊壁增厚,由胆囊结石引起者可发现结石。

四、诊断

本病根据典型的症状和体征,一般都确诊。对于症状和体征不典型者,应与胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎,右下肺炎,急性心肌梗塞等鉴别。

五、治疗

(一)非手术治疗

1、禁食、补液,必要时胃肠减压。

2、抗生素的治疗:原则上选用针对G-杆菌为主的广谱抗生素。

(二)手术治疗

1、手术时机:多主张在发作后72小时内手术。

2、手术指征。

(1)非手术治疗无效,疼痛不缓解,体温在继续升高,胆囊肿大越来越明显等。

(2)出现了并发症:如胆囊积脓、胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎。

(3)有反复发作史,尤其伴有胆囊结石者。

3、手术方式:

(1)胆囊切除术;

(2)胆囊造瘘术。

第二节 重症急性胆管炎

(Acute cholangitis of severe type ACST)

ACST起病重,病情发展快,是严重的急腹症之一,在十年前本病的死亡率在50%以上,近年来,由于诊断及治疗上的进展,死亡率已明显下降。

一、病因及发病机理

胆道梗阻和继发细菌感染是ACST的两个主要原因。引起胆道梗阻的原因在我国主要是胆道结石,其次为胆道良性狭窄,胆道肿瘤,胆道蛔虫、胰头Ca等。胆道的部分和完全梗阻常导致细菌的繁殖增快和促使感染加重。肝内外胆管的炎症性狭窄与胆道结石常是相互依存,狭窄有利于结石的形成,结石又造成更多的狭窄,形成结石——狭窄——结石恶性循环。

引起感染的主要病原菌是大肠杆菌,副大肠杆菌,绿脓杆菌和变形杆菌,其中大肠杆菌最多见,阳性率为95~100%,近年来,随着厌氧菌培养技术的提高,发现ACST病人厌氧菌阳性率达60~80%。所以ACST常是需氧菌与厌氧菌的混合感染。

二、病理过程

胆总管明显扩张管增宽,粘膜充血、水肿,粘膜表面常有多处溃疡。胆管内压力明显增高,是本病的特点。术中切开胆总管时,可见脓性胆汁喷出。肝脏常见充血、肿大,晚期病人常有大片肝细胞坏死及多发性肝脓肿,病程进入晚期得不到及时处理者,胆管内压力进一步升高,胆小管破溃,可形成含胆红素颗粒的混合性血栓(胆砂性血 栓),经体循环进入肺部,发生肺部动、静内的胆砂性血栓,造成肺局部梗塞。

ACST的临床症状与大量的细菌和毒素进入血液循环有关。病人的血培养和内毒素检测试验常为阳性。细菌入血与胆道高压有关,当胆道压力超过25cmH20时,则血培养阳性率明显高于胆压较低者。

三、临床表现

起病急,进展快,病情重是本病的特点。

1、腹疼:就诊病人多有陈发性绞痛,占90%以上。疼痛部位多在右上腹或剑突下,可向肩背部放射。

2、畏塞、寒战和高热:是毒血症脓毒血症的表现,少数病情危重者可不发热,甚至体温不升。

3、黄疸:黄疸的轻重,取决胆道梗阻的程度,肝内型ACST黄疸可不明显,肝外型ACST可有中重度黄疸。上述腹疼,畏寒,发热和黄疸又叫Charcot三联征,是急性胆管炎的临床表现,如果急性胆管炎的梗阻未及时解除,病情未得到有效控制,病情进一步发展,就发生ACST。

4、常有恶性、呕吐等胃肠道症状。

原因:胆道高压及电解质紊乱。

5、神志改变及休克:病人常有神志淡漠、烦燥,甚至昏迷等精神症状,严重者同时有感染性休克的症状及体征,charcot三联征,伴神志改变和休克,就叫Reynold的五联征。

6、体征:神志萎糜、甚至昏迷、巩膜及皮肤黄染。右上腹常有明显的压疼及反跳疼等局限性腹膜炎的体征,可扪及肿大的胆囊及肿大的肝脏,肝区常有明显的叩击痛。

四、辅助检查

1、血象:WBC↑,分类中性粒C↑,核左移。

2、肝功能检查:A/G可倒置,SGPT↑,总胆红质及一分钟胆红质↑。

3、血培养:可阳性。

4、B超:肝内外胆管扩张,可发现结石、蛔虫等。

5、PTC

五、诊断

诊断标准

(一)Reynold五联征,诊断成立。

(二)chariot三联征,具有以下二项以上者诊断成立。

1、P>120次/分

2、T>39℃或T<36 ℃

3、WBC>2p/mm3

4、胆汁为脓性并有胆道高压

5、血培养阳性

六、治疗

基本原则仍是:适时手术解除胆道梗阻,控制感染。

(一)非手术治疗

1、一般治疗:解痉、止痛;维持水盐平衡,纠正酸中毒,维生素,尤其Vitk。

2、抗生素的应用:以广谱大剂量,联合用药为原则。

3、激素的应用:大剂量、短疗程。

4、抗休克:有休克者要进行抗休克治疗。

5、减轻胆道梗阻:PTCD或经内窥镜鼻胆导管引流。

(二)手术治疗

是本病的根本治疗措施。

1、急诊手术:以解除胆道梗阻为主。

2、二期手术。

第三节 胆石的成因

一、胆固醇性结石的成因

(一)胆汁中胆固醇过饱和:

胆固醇不演于水,但在胆汗中能以溶解状态存在,是由于胆固醇与胆汁酸卵磷脂共同形成微腹粒(micelle)而成溶解状态。微腹粒具有双层电结构,两层正负离子分布均匀处两点间电位差,叫Eeta电位,Eeta电位越大表明微腹粒带电荷越多,其稳定性越少。研究表明,当胆汁酸盐与卵磷脂的比例为2~3:1时,胆固醇鲜度与胆汗酸盐、卵磷脂,胆固醇三者的相对浓度比例有关,如果三才的相对浓度比例关系发生变化时,则可导致胆固醇结晶析出。

80年代(1986年)有:1、胆汁中发现除微腹粒以外的又一种胆固醇溶解形式,叫做囊泡(spherical  vesicles)。囊泡比微胶粒大10~20倍。囊泡由同等比例的胆固醇和卵磷脂组成,其中胆汁酸盐。囊泡溶解胆固醇的能力大得多,它可以溶解80%以上的肝胆汁内的胆固醇。

人的成石性胆汁中囊泡和微腹粘可以同时存在,当胆盐浓度转低时,胆固醇主要以囊泡的形式存在溶解,随着胆盐浓度的增加,囊泡酸渐减少,胆固醇便以微腹粒的形式溶解,一旦胆盐浓夜>40mg%,则囊泡消失。在胆固醇过程和胆汗中,囊泡靠拢,囊泡发生聚集增大,在此基础上析出胆固醇单水结结晶,而胆固醇单水结晶是胆固醇结石的基本成分,单水结晶的生长和凝集,则为胆固醇结石的锥形。

(二)成核因子

囊途中胆固醇与卵磷脂的比例一般情况下是相当的,一旦两者的比例大于3:2时,囊泡的溶解形成则不稳定,其中的胆固醇以胆固醇单水结晶析出,实验证实,囊泡聚集,是由于胆汁中存在结核因子所致。这种成核因子可能是一种分子量低的蛋白质。然而粘蛋白或糖蛋白在成核上也具有极为医学全.在线重要的作用。

(三)促成核因素

胆结石的促成核因素,包括感染、糖蛋白和粘液增多等。

(四)胆汁酸肠肝循环破环:

胆漏、回肠大部切除,Crohn病以及长期服用消胜胺等均可使胆汁酸吸收减少;胆汁酸池变小,此类病人胆囊结石发病率较正常人为高。

二、胆色素结石的成图

胆色素结石分为两类,即胆红素钙结石如黑结石。黑结石多发生在胆囊内,多见于血性贫血的病人,在我国多见。

1、胆道感染

胆道感染时,大肠杆菌产生大量活性很强的β-葡萄糖醛酸苷酶,使结合胆红互水解成不溶于水的外结合胆红素,后者与胆汁中的钙结合产生胆红素钙觉淀,进即生成结石。

2、胆管炎反复发作→胆管上皮增生、胆管壁

     ↓       纤维化

胆管上皮坏死脱落,且    ↓

胆管壁粘液腺增生,粘   胆管狭窄

液分泌↑           ↓

  ↓

粘夜中的硫酸和蛋白与   胆汁瘀积

脱落上张等凝结,同时    ↓

有胆红素,或钙盐沉积   胆道感染

结石形成

第四节 胆囊结石病

一、临床表现

胆囊结石的症状取决于结石的大小,位置,有无胆囊管梗阻及感染等。胆囊结石的临床表现,主要有以下四种类型:

1、无症状胆囊结石(或安静的胆囊结石)

有部份胆囊结石病人没有临床症状,多在作健康体检时发现,据美国对1100万人的随诊资料,这些病人中的70%始终没有症状。

2、慢性胆囊炎(或“胃病”样症状)

表现为右上腹闷胀不适、呃逆等,此类病人几乎没有体征。

3、胆囊积液或胆囊积脓

胆囊管梗阻→胆色素吸收→胆囊积液,合并感染则形成胆囊积脓。体征:可扪及肿大的胆囊。

4、急性胆囊炎:见前。

二、诊断:

1、B超:B超对胆囊结石诊断的准确性在98%以上。表现为:胆囊内可见随体位移动的强回声光团,后方伴声影。

2、口服胆囊造影,目前已较少应用。

三、治疗

1、手术治疗

胆囊切除术能达到根治的目的。

对于有症状的胆囊结石,进行手术治疗的意见比较一致,但对无症状胆囊结石的治疗还存在不同的意见药品数据。据美国对1100万无症状胆囊结石(1980年)的随访资料表明,无症状胆囊结石和无胆囊结石者的平均生存时间没有显著性(平均只差几个星期)。因此认为:

(1)对无症状胆囊结石,不必行预防性胆囊切除。

(2)无症状胆囊结石一旦发表胆绞痛或胆道并发症,在第一次发作时是否立即作胆囊切除,应视具体情况而定,包括年龄、结石大小和胆囊、有无功能等。

胆囊切除术中胆总管探查的指征:

(1)绝对指征:

  ①触到结石或条索状物。

  ②黄疸伴胆管炎。

  ③胆道造影证实有结石。

  ④胆囊管扩张>1.2cm。

(2)相对指征:

  ①新近出现的梗阻性黄疸。

  ②胆囊—胆管瘘。

  ③胆囊内小结石。

  ④胆囊内单面结石。

  ⑤胆源性胰腺炎。

2、腹腔镜胆囊切除术

1987年正式用于临床,近年发展得很快,其创伤小,恢复快,疗效确切。

3、溶石治疗

包括口服药物溶石(能去氧胆酸和鹅去氧胆酸)和直接灌注溶石(甲基叔丁醚经皮经肝穿刺胆囊注入),疗程长,效果差,易复发。

4、中药排石

第五节 胆管结石病

一、胆总管结石

(一)病理

主要病理改变为:胆总管壁增厚或胆总管形成炎症性狭窄;梗阻上端胆管代偿性扩张;完全梗阻时常易导致ACST及其相应并发症的病理改变;长期梗阻可形成胆汁性肝硬化

(二)临床表现

胆总管结石病史较长,幼年时常有经常发作的腹疼或蛔虫病史以病发作次数增多,程度加重。无发作时可无临床症状,或症状不典型。其典型表现为chariot三联征:

1、腹痛:多数病人表现为胆绞痛,如果胆总管内堆满了大量结石胆绞痛常不突出。

2、畏寒、发热:多在胆绞痛以后出现,是毒血症或脓毒血症的表现。

3、黄疸:黄疸在腹痛和发热之后出现,常在腹痛之后12~24小时出现,以后随着症状的缓解,黄症可以逐渐减轻,同时可伴有恶心,呕吐、等胃肠道症状。

4、体征:右上腹或剑突下有压痛,反跳痛,肌紧张等,可扪及肿大的胆囊或肿大的肝脏,肘区可叩痛。

(三)辅助检查

1、血象

2、肝功能:SGPT↑,总胆红质,一分钟胆红质↑,A/G倒置等。

3、B超:发现胆总管及肝内胆管扩张,胆总管结石或蛔虫影。

4、PTC(percutaneous transhepatic cholangiography):胆管扩张明显者,穿刺成功率高,造影可以发现,结石的数量大小及能总管扩张的情况,为术前制定手术方式提供依据。

5、ERCP(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography):ERCP对显示肝外胆管及膝管的情况。特别是B超提示胆管扩张不明显者,PTC失败的可能性大一些,这种情况适合作ERCP。

(四)诊断

胆总管结石,根据典型的病史,结合辅助检查,一般都能作出诊断。本病有时组织恶性梗阻性黄疸及病毒性肝炎加以鉴别。

(五)治疗

1、非手术治疗

(1)一般治疗:对急性发作期的病人应注意纠正水、电解质平衡,纠正酸中毒,有胆绞痛者要解痉、镇痛。同时要适当补充维生素B、C,尤其是Vitk。

(2)抗菌素的应用:主要是针对G-杆菌大肠杆菌,变形杆菌及厌氧菌的抗生素。如先锋类、氨苄青霉素庆大霉素甲硝唑等。

2、手术治疗

手术治疗是治疗胆总管结石的主要手段。手术方式应根据病变情况决定。

(1)胆囊切除,胆总管探查取石,T管引流术在术式为胆总管结石的基本术式。适用于结石已取干净,CBD<2.0cm,胆总管下端无狭窄者。

(2)胆肠内引流术(胆总管空肠Ronx -y)吻合术。其主要适应症:CBD>2.5cm或胆总管下端有明显狭窄者。

二、肝胆管结石

肝胆管结石系指左右肝管分叉部以上的结石。临床上以左外叶及右后叶胆管内结石多见,多数合并有肝外胆管结石。

(一)肝胆管结石的特点

1、肝胆管的位置深在,变异大,给取石带来困难。

2、肝内胆管的病理改变十分复杂,而且直接与肝实质相关联,胆管的炎症改变会首先累及肝实质。

3、肝胆管结石常并发肝内胆管狭窄,是结石不易取尽,术后易复发以及治疗效果不佳的主要原因。

(二)临床表现

患者病程长,多有反复发作,症状常不典型。常与肝外胆管结石并存,使症状多样化。据统计肝胆管结石病,单纯位于肝内的结石占20%,而肝内外同时存在结石者占80%。

病人在发作间隙可以没有任何症状或仅表现为上腹部的轻度不适。在急性发作期,可表现为患侧肝区持续性胀痛、畏塞、发热等,如并发肝内型ACST,则可有塞战、高热,甚至休克等。黄疸较少见,如合并肝外胆管结石者,可出现胆总管结石的典型表现。

查体:可有肝区叩击疼及肝脏不对称性肿大。

(三)辅助检查及诊断

肝胆管结石症状常不典型,诊断比较困难,在诊断上不仅要求明确结石是否存在,还必须明确结石的部位、多少、大小、肝内胆管狭窄与扩张的情况,才能在术前制定出合理的治疗方案,获得比较满意的治疗效果。为达到上述目的,需要进行以下检查:

1、B超:可以明确结石的存在,肝内胆管扩张的情况,结石分布的大概情况,为进一步选择检查方案,提供依据。多数报告,B超对肝胆管结石诊断的准确性在80%左右,对胆管狭窄诊断的可靠性更低。

2、PTC:B超提示肝内胆管扩张明显者,PTC容易成功。造影可以明确结石的分布情况、多少、大小、肝内胆管狭窄的情况。

3、ERCP:对肝内胆管扩张不明显者,或PTC失败者,可行ERCP检查,肝门部有狭窄或结石梗阻者,可能肝内显影不佳。

(四)治疗

1、非手术治疗:同胆总管结石的治疗。

2、手术治疗。

(1)手术治疗的原则:

①去除病灶、取尽结石。

②纠正胆管狭窄。

③建立通畅的胆肠引流。

(2)手术方式:

①高位胆管切开取石+胆肠吻合术。

切开胆总管及肝总管后,向上切开左或右肝管,纠正狭窄,取除结石,切开狭窄需进行原位整形,再进行大口经胆肠吻合。

②肝叶切除术:

肝叶切除是肝胆管结石的经较彻底的手术方式,其适应证为:

A、局限性肝胆管结石,病肝已萎缩纤维化或脓肿形成。

B、一叶肝内多发结石,合并肝内胆管多处狭窄,结石难以取尽者。

C、双侧肝内结石,一侧病变较轻,另一侧病变较重且伴胆管狭窄,结石不能清除者。

③肝实质切开取石:

位于肝脏浅表的结石可以应用,此法可作为处理肝内胆管结石的附加手术。

重点掌握以下内容:

1、急性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则。

2、急性重症胆管炎的临床表现、诊断村准及治疗原则。

3、肝内、外胆管结石的临床表现特点、影像检查的重要性、手术方式的选择。

1、胆囊结石有哪些临床表现特点?

2、LC有哪些优点?LC的适应症有哪些?

3、胆囊结石病人出现黄疸的原因是什么?

4、胆总管探查的指征是什么?

5、肝胆管结石手术的入路有哪些?

6、肝胆管结石肝叶切除的指征是什么?

1、急性胰腺的病因及发病机理。

2、急性重症胰腺炎的诊断及治疗原则。

3、胰头肿瘤的临床表现、诊断及治疗原则。

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