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外科手术学-教学资源电子教材:实验课第十一章 外科休克
来源:泸州医学院 更新:2013/9/30 字体:

第十一章  外科休克

 

目的要求

1、  了解休克的概念及外科休克常见原因。

2、  熟悉休克产生的病理生理。

3、  掌握休克的诊断及治疗原则。

知识要点

休克(Shock)是一个多种病因引起,最终共同以有效循环血量减少,组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的一组综合征。外科休克主要指外科疾病引起的休克,常见有失血性休克损伤性休克感染性休克

采集病史

 

(一)  询问有无引起休克的病因,如失血、失液、创伤和感染。

(二)  病员有无循环障碍的表现,如心悸、口渴、少尿。

 

(一)  注意生命体征改变。

(二)  注意表情、神智改变。

(三)  外周组织循环灌注情况,如毛细血管充盈度、肢体温度、浅静脉有无萎陷。

辅助检查

(一)  一般检查

1、血常规,2、尿常规

(二)  生化检查肝功,肾功,电解质,凝血因子。

(三)  血气分析

(四)  其他特殊检查

1、  血培养,2、三P试验

诊断要点

(一)  有明确导致休克的病因。

(二)生命体征改变:体温升高或测不出,脉率增快,休克指数>1.0—1.5,如果> 2.0示严重休克;呼吸增快,血压下降,脉压差缩小,一般收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg。

(三)  一般情况:精神欠佳,对外界刺激反应迟钝,表情淡漠、烦躁不安或嗜睡

(四)  外周组织灌注表现:

1、  体温下降,四肢湿冷,出血性休克其口唇、眼睑苍白,感染性休克出现紫绀。

2、  毛细血管充盈时间延长一秒以上,轻压指甲和口唇可以看出。

3、  尿量下降:这是反应肾灌注指标,一般尿量<25ml/h。

(五)特殊监测

1、 中心静脉压(CVP):正常值为0.49—0.98KPa(5—10cmH2O),<0.49KPa 示血容量不足。

2、 毛细血管楔压(PCWP):正常值为0.8—2KPa(6—15mmHg)与左心房内压接近,PCWP低于正常值示血容量不足。

3、 动脉血气分析:动脉血氧分压(PaO2)正常值10.7—13KPa(80—100mmHg),动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常值4.8—5.8 住院医师KPa(36—44 mmHg),PaO2降低和PaCO2增高均提示肺换气不足,如果PaCO2降低则多提示过度换气致呼吸性碱中毒,同时监测PH,碱剩余(BE)、缓冲碱(BB)和标准重碳酸盐(SB)均有助了解酸碱平衡代谢情况。

4、 DIC的监测:血小板记数低于80×109/L;凝血酶原时间比对照组延长了3秒以上;血浆纤维蛋白原低于1.5g/L;3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性;血涂片中破碎红细胞超过2%。以上5项中三项以上异常结合临床出血倾向即可诊断。

治疗

(一)应急治疗

1、  保持呼吸道通常。

2、  取头、躯干抬高20—30°,下肢抬高15—20°体位。

3、  尽快建立静脉输液通道。

4、  创伤应制动,出血应止血。

(二)补充血容量:根据中国卫生人才网血压、尿量、CVP等指标监测快速补液,补液原则:需多少补多少;先补晶体,后补胶体;先盐后糖;补液速度先快后慢。

(三)去除病因:外科休克多存在用手术处理原发病变,如内脏大出血、消化道穿孔、绞窄性肠梗阻、化脓性胆管炎等。一般应积极抗休克的同时施行手术。

(四)纠正酸中毒:休克病人多数存在不同程度酸中毒,但休克早期不需要使用碱性药,严重休克可先静脉滴注5%碳酸氢钠150—200ml,然后再根据血气分析调整用量。

(五)血管活性药物的应用:用药目的是提高组织灌流量。

1、  血管收缩剂:常用多巴胺间羟胺

多巴胺具有兴奋α、β1和多巴胺受体作用,小剂量可增强心肌收缩力和增加心输出量,并扩张内脏血管,尤其选择性扩张肾动脉,改善肾灌注,抗休克主要采取这种作用。常用40—60ml加入5%葡萄糖液250ml缓滴。

间羟胺(阿拉明)是间接兴奋α、β受体,常用10—20mg加入5%葡萄糖液100ml静滴。

2、  血管扩张剂:常用酚妥拉明阿托品、山莨菪碱。

酚妥拉明是α受体阻滞剂,能解除小血管收缩和微循环淤滞,增强左心室收缩力,一般用0.1—0.5mg/Kg加入5%葡萄糖液100ml静滴。

莨菪碱(人工合成654-2):可对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管扩张,抑制花四烯酸而降低白三烯、前列腺素释放。剂量40—80mg/h,根据病情调节。

3、  强心药:常用西地兰,它可增强心肌收缩力,减慢心率。一般在补液充分,CVP>15cmH2O,而动脉压仍低时使用,剂量0.4mg静脉缓推。

(六)肾上腺皮质激素:多用于严重的创伤和感染性休克,具有抗炎、抗毒、抗休克、稳定细胞溶酶体膜作用。常用地塞米松0.5—1.5mg/Kg加入葡萄糖液静滴。

(七)抗感染:使用抗生素应早期、联合、足量的原则,尤其对感染性休克更是重要。

(八)对症治疗:如果出现DIC应用肝素1.0mg/Kg,6小时一次抗凝治疗。ATP和钙通道阻断剂硝苯地平等可保护细胞功能。吗啡类拮抗剂纳络酮可改善组织灌注。阻止和清除氧自由基、花四烯酸的药物皮质激素、辅酶Q10阿司匹林等。

思考题

1、  休克的监测措施有哪些?

2、  休克的诊断要点与治疗措施?

 

(万礼仪)

 

 

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