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中西医结合妇产科-讲稿第三十章 妇产科常用基本操作技术:第四节 妇科常用手术
来源:河北医科大学 更新:2013/10/14 字体:

第六节  第四节 妇科常用手术

 

 

一、前庭大腺囊肿造口术

1.适应证前庭大腺囊肿或脓肿。

2.禁忌证前庭大腺急性炎症症期尚未形成脓肿或囊肿者。

3.方法与步骤

⑴术前1:5000高锰酸钾坐浴,每日1次,连用3天。

⑵患者取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道,阴部阻滞麻醉或局麻。

⑶将小阴唇外翻,于腺体出口部位、囊肿表面皮肤与粘膜交界处,沿囊肿的直径弧行切开囊肿或脓肿壁,长约1-2cm。

⑷排出囊内容物,用生理盐水或抗生素液体冲洗囊腔。

⑸用镊子提起囊壁,外翻,用2-0肠线将外翻的囊壁与周围的粘膜切口缘行间断缝合,形成袋口状,使翻出的囊壁形成一新的腺管开口。如为脓肿,则不妥缝合。为防止袋口重新闭锁,囊腔内可放置凡士林或生理盐水纱布条引流。

3.注意事项

⑴术时囊肿造口应有足够的宽度,一般缝合后可容上食指宽为度,以防复发。

⑵术后用1:5000高锰酸钾溶液坐溶,24小时后抽出引流纱布。

⑶禁性生活1个月。

二、单纯外阴病灶切除术

1.适应症

⑴外阴部局限性良性肿瘤,如乳头状瘤、纤维瘤、脂肪瘤

⑵尖锐湿

皮脂腺囊肿要求手术切除者。

2.禁忌证

外阴、阴道急性炎症。

3.方法与步骤

⑴患者膀胱截石位,常规消毒铺巾,骶麻或局麻。

⑵良性带蒂肿瘤切除术:术者用鼠齿钳夹持肿瘤或赘生物,在肿物蒂根部皮肤做梭形或纺锤形切口。切口皮肤、游离出蒂根约1cm,用弯血管钳夹住蒂部,切断,切除肿瘤,用1-10肠线贯穿缝扎瘤蒂,用1号丝线间断缝合皮肤。

⑶良性无蒂肿瘤或疣切除术。如外阴巨大湿疣,可用纱布包裹肿物,尽量提起,暴露与皮肤界限,沿肿瘤边缘,切开皮肤缘,分离肿物,直至完整剥离。肿物基底面积大者需用0号肠线间断缝合腔底间隙,再用4号丝线间断缝合皮肤,如肿瘤生长在一侧小阴唇时,可一并切除。

4.注意事项

⑴手术范围一般距病灶边缘0.5~1cm,将病灶区的皮肤、皮下脂肪和结缔组织完整切除。

⑵手术时间选择在月经干净后3~5天为宜。

⑶术后保持外阴清洁,预防感染,每次大小便后可用苯扎溴铵棉球擦拭尿道口、阴道口。

⑷如肿瘤近尿道口时,术后应留置尿管3天。

⑸术后5~7天拆线。

三、单纯外阴切除术

此手术是将全部外阴皮肤或病变区域皮肤,包括部分阴阜、小阴唇、阴蒂、会阴后联合切除。

1.适应症

⑴外阴营养不良经保守治疗无效,尤其是活检已出现间变的增生型营养不良。

⑵药物或物理治疗无效的顽固性外阴炎反复发作者。

⑶外阴上皮肉瘤样病变或原位癌。

⑷外阴尖锐湿疣,难以用药物或其他方法根治者。

2.禁忌证

⑴外阴良性炎症。

⑵外阴结核、外阴浸润癌。

糖尿病血尿糖控制不稳定者。

3.方法与步骤

⑴患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,骶管麻醉或持续硬膜外麻醉。

⑵切口设计:麻醉后用2%醋酸溶液或碘溶液涂擦外阴。涂醋酸后病变区发白或灰暗,局涂碘后病变区不着色,以此明示病变范围和界限。在距病变皮肤外缘1.5-2cm处做椭圆形外切口自阴蒂上方1cm的阴阜处,沿左右大阴唇外侧向下,至会阴唇联合;内切口呈梭形,起自阴蒂下方,尿道口上方,沿左右小阴唇内侧前庭向下,汇合于阴唇后联合。并以甲紫标出切口线。

⑶外阴切除:自外切口线顶点由上而下切开皮肤全层,切除耻骨前皮肤、皮下脂肪,深度不要达深筋膜,注意阴蒂体背部血管,游离钳夹,缝扎止血,缝扎侧面来的阴部内动静脉丛止血,直达会阴后联合,深度不要达会阴肌筋膜,与内切口会合,切除外阴,在离断组织前,应置金属导尿管于尿道内指示位置所在,以免损伤尿道。

⑷缝合切口:在内外切缘之间间断缝合皮下脂肪层,关闭死腔;间断缝合皮肤,将尿道口及阴道口粘膜分别与周围皮肤对缝,使伤口呈球拍状。

⑸术毕留置导尿管。

4.注意事项

⑴术后每日常规擦拭外阴伤口,保持外阴清洁,留置导尿管5-7天。

⑵术后2-3天无渣流食,以免过早大便。

⑶常规用抗生素,术后7天拆线。如发生皮下血肿,可用局部压迫、冷敷。

四、宫颈息肉摘除术

宫颈息肉是由于长期慢性炎症刺激引起的宫颈管局部粘膜组织增生,并逐渐向宫颈外口突出而形成的。息肉大小及个数不等,常有细长的蒂,多附着于宫颈外口,少数来源于宫颈管。

1.适应证宫颈息肉。

2.禁忌证

⑴生殖器官急性炎症,阴道有明显的脓性分泌物。

⑵白带清洁度Ⅱ度以上。

3.方法与步骤

⑴患者取膀胱截石位,不需麻醉,先用肥皂水擦洗外阴、阴道,冲净后用碘伏棉球擦洗,铺无菌巾。

⑵阴道窥视和双合诊检查,注意宫颈息肉大小、数量、蒂的粗细及长短、附着部位等。用阴道窥器暴露宫颈后,以1:10稀释的碘伏再次消毒阴道宫颈。

⑶术者用宫颈钳钳夹牵引固定宫颈,用宫颈息肉钳或组织钳钳夹息肉蒂部,取出或扭转取出。蒂较粗的息肉,可用组织钳钳夹提起息肉,暴露息肉蒂部,以血管钳钳夹蒂部,切取息肉,蒂部采用电凝、激光、内凝或结扎出血。

⑷用小号刮匙搔刮息肉附着部,再次消毒宫颈、阴道,摘除息肉组织用10%甲醛固定后送病理检查。

4.注意事项

⑴术后保持外阴清洁,观察阴道血管,服用抗生素预防感染。

⑵体积较大、蒂较粗、附着部位较高的息肉切除后应采用碘酊烧灼、局部压迫、电凝或缝扎等方法,防止术后出血的发生。

⑶术后宫颈和阴道部还存在尖瘤,宫颈息肉就可能复发。故消除宫颈和阴道局部炎症,手术中尽可能去除所有息肉、彻底刮除残留的息肉根部有助于预防复发。

五、输卵管妊娠手术

输卵管妊娠是异位妊娠中最常见的一种。手术方式根据患者有无生育要求,输卵管妊娠部位、大小、内出血量及输卵管壁损害程度,对侧输卵管的状况等,可分为保守性手术和根治性手术。前者指用药物或手术杀死或清除胚胎,保留患侧输卵管生育功能的手术;而后者系切除病变局部或病变侧输卵管,达到手术治愈的目的。

㈠输卵管妊娠的保守性手术

1.适应证

⑴输卵管妊娠未破,或有少量出血,妊娠快<5cm者。

⑵患者要求保留生育能力。

⑶排除宫内妊娠,并容易随访。

⑷无输卵管妊娠史。

⑸胚胎无血管性搏动。

2.禁忌证

⑴患侧输卵管破损严重无法修复者。

⑵切除病灶后残留段<5cm者。

⑶陈旧性输卵管妊娠部位有血肿形成或积血者。

3.方法与步骤

⑴挤压术:用于输卵管伞部妊娠或壶腹部远端腔内妊娠。术时将妊娠物用手自妊娠部近端向远端挤压排出。

⑵造口术与切开缝合术:适用于壶腹部妊娠。术时沿输卵管膨大处纵行切开输卵管,切开的长度视妊娠块的大小而定,一般1~1.5cm即可。用小弯钳www.med126.com将管腔内的妊娠物及包块轻轻取出,再用吸管吸净,并冲洗管腔,切口不缝合者称造口术或开窗术。出血处可电凝出血。若切口用5-0可吸收线缝合,称输卵管切开缝合术。

⑶对端吻合术:适用于峡部妊娠及壶腹部近端妊娠,或破裂型切口不规则者。将孕段输卵管切除,两侧残端对应用5-0可吸收线间断缝合肌层3~4针,然后再间断缝合浆膜层3针。

4.注意事项

⑴术中充分止血,注意保持手术创面湿润以减少损伤及术后粘连。

⑵用手术显微镜时,仔细处理对侧侧输卵管,分离其周围粘连,术中行通液术观察其通畅程度。

⑶手术前迅速补充血容量,术后常规应用抗生素,术后4周可考虑行输卵管通液术。

⑷输卵管保守性手术后可能形成持续性异位妊娠,其诊断主要靠手术后的监测,如术后出现异常的HCG增高,给予甲氨蝶20mg,肌注或静注,连用5天。也可一次给予50mg/m2肌注,一般均可获较好的治疗效果。

㈡输卵管妊娠的根治性手术

1、 适应证

⑴无生育要求的患者,或手术时同时要求绝育者,或绝育后的输卵管妊娠者。

⑵妊娠输卵管损伤严重无法修复者。

⑶间质部妊娠。

⑷患侧输卵管发生两次妊娠者。

2、 方法与步骤

⑴常规开腹后探查子宫、附件与周围脏器,分离输卵管周围粘连,并检查卵巢能否保留。

⑵术者以左手将病变的输卵管提起,使输卵管系膜展平,用电刀切断输卵管系膜,用两把弯钳夹住输卵管间质部,切断,缝扎断端。亦可在输卵管妊娠部两端分别用弯钳夹住,电刀切除妊娠部,两端分别用4号丝线缝扎。

⑶检查无执业医师活动性出血后探查对侧输卵管,有粘连者应予分离,伞端闭锁者可松解暴露管口并行造口术。

 

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