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中西医结合外科-教案:门脉高压症
来源:河北医科大学 更新:2013/10/14 字体:

 

门脉高压症(Portal Hypertension)

 

定  义:

  指门静脉血回流受阻,导致门静脉压力增高引起的病症。临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水

等症状,门静脉压力超过2.45kPa或25cmH2O时称为门脉高压症。

一  、解  剖

(一) 组成   肠系膜上静脉

  肠系膜下静脉     门静脉、肝窦、中央v、肝v、下腔v 

  脾静脉

门静脉压力   130~240mmH2O (1.27~2.35kPa)

(二)门静脉两端为毛细血管

肝窦毛细血管网   门静脉   胃肠脾胰毛细血管网

(三)门腔静脉之间的交通支

1.胃底—食管下段交通支   2.直肠下端—肛管交通支

3.前腹壁交通支 4.腹膜后交通支

(四)门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支,门静脉压力增高后可以开放,导致肝动脉血进入门静脉,门静脉压力更高。

(五)门静脉特点:

1.没有静脉瓣,其两端都是末端血管。

2.门静脉压力增高时可引起各交通支开放,形成曲张静脉而使门静脉血液流入腔静脉。

、分类和病因

病因与分类

  1.肝前型:入肝前门脉血管血流受阻,见于 先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。

   2.肝后型:肝静脉、腔静脉血流受阻,见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。

   3.肝内型:我国最常见,占85-90%

 

又可分为 窦前性 多见于血吸虫性肝硬化

肝窦性 多见于肝炎后肝硬化

窦后性 

病理生理:

门脉压力为13~24cmH2O,超过25cnH2O为门脉高压。导致:

1.脾肿大、功能亢进

2.腹水  静脉压力升高、低蛋白血症、淋巴液生成增多等。

3.交通支开放  静脉曲张、出血。

三、临床表现

共同特征:脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水

(一)脾肿大和脾功能亢进

1.  门静脉压力增高

  ¯   ┌早期脾质软、活动

 脾脏充血性肿大

 └晚期变硬、可达脐下

2.脾功能亢进®全血细胞减少

(二)呕血和黑便

出血特点:

  1. 出血量大、急,往往有呕血、血凝块,伴休克等。

  2. 出血不易自止,首次大出血死亡率25~50%。

  3. 首次出血后,1~2年内50%可再次发生大出血。

(三)腹水:1/3病人有腹水

原因

1.门脉压升高—医学.全在线www.med126.com 门脉系毛细血管床滤过压增 高®组织液漏入腹腔

2.窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅®淋巴自肝包膜漏入腹腔

3.肝功能减退®白蛋白合成障碍®血浆胶体渗透压降低®血浆外渗

4.醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少®钠、水潴留

(四)肝病体征:
   腹壁静脉曲张  肝掌  蜘蛛痣

 四、诊  断  据病史与临床表现结合:

辅助检查:

(一)血  象:全血细胞减少

(二)肝功能:肝功受损,白/球(A/G)比例倒置,肝炎免疫等。

(三)食管X线吞钡检查:70~80%有食道静脉曲张

(四)超声扫描:

  1.肝硬变表现2.脾肿大,长×宽>20cm

  3.腹水4.门静脉流量测定

(五)、食管内镜检查:食道静脉曲张
   轻:蛇形,Φ<3mm。
   中:结节状隆起Φ3-6mm,不超过食道中段。
   重:结节状隆起Φ>6mm,波及食道上段。

(六)、CT、MRI等
 1.肝硬变
 2.腹水
 3.脾肿大(超过5个肋单位)

(七)门脉造影:直接了解门静脉血流动力学
   1.经皮脾穿刺门静脉造影:穿刺后易出血
   2.经皮肝穿刺门静脉造影:

(八)门静脉压测定:

五、鉴

(一)胃十二指肠溃疡出血

溃疡病史,出血前腹痛,出血后疼痛缓解,

腹部或右上腹局限性压痛,内镜检查可鉴别。

(二)胃粘膜病变出血  10-50%

  门脉高压→胃粘膜下层静脉高度扩张,易形成静脉短路→胃粘膜下有效循环血量下降,易形成糜烂出血。 黑便为主,无明显疼痛,胃镜检查可见广泛糜烂出血点。

(三)食道贲门粘膜撕裂综合症:恶心、呕吐后出血

六、治

原则:

一、 分别对待两种不同原因的肝硬变

  血吸虫性(schistosomiasis)  →窦前阻塞  →脾肿大,脾功能亢进为主,肝功良好 →脾切除即获得良效。

  肝炎后(viral hepatitis)→窦后阻塞→脾肿大,脾功能亢进不显著,肝功损害明显→手术效果较差。

二、 外科治疗的目的是对症处理

  1.抢救食道胃底曲张V破裂所致的大出血

  2.纠正脾亢

  3.顽固性腹水的处理

三、 在抢救治疗中必须分别对待两种情况

  1.肝功良好 Child A,B

  2.肝功不良 Child C

(一)  门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

  黄疸,腹水,肝功能严重受损的病人。(Child C, Ⅲ级)→非手术疗法。

1.输血:新鲜血

2.药物治疗:

  (1)内脏血管收缩选择性降低门V压:

  垂体加压素:20u+5%GS200ml→20-30分钟VD,

  善得定(Sandostatin):100ug IV400ug/24h   VD3~5

  天,施他宁(Stanlarnin):300ug IV  6mg/24h  VD 维持,

 (2)减低血排出量及内脏血管减压:

  心得安:20mg 3/日,心率比原来慢25%为宜。

3.三腔管气囊压迫

利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉,达到止血目的。

(1)充气试验  (2)置放  (3)充气压迫

胃囊150-200ml空气,食道囊100-150ml空气

(4)牵引 0.5Kg

(5)注意事项:

A. 一般需压迫24-48h,<72h,

B. 12-24h放空气囊,观察,若再出血重新压迫,

C. 加强护理,严防气囊上滑,填塞咽喉部引起窒息,

D. 适度牵引,注意前后鼻孔压迫坏死。

4.纤维内窥镜下硬化剂注射

   内镜下将硬化剂直接注射到曲张静脉内,近期疗效好,再出血率高,可高达45%。

5.内镜下食管曲张静脉套扎 (EVL)

6.放射介入行食道胃底曲张静脉栓塞术

  经皮肝穿刺门脉分支栓塞法( PTE)

  途径:皮→肝→门V系统→冠状V→栓塞剂

栓塞剂:凝血酶、95%无水乙醇、十四烃硫酸钠

(二)没有黄疸,腹水,肝功能尚正常

  {Child A,B(Ⅰ,Ⅱ)}→手术治疗

1. 分流手术(Portacaval shunt)

  门脉系统→腔V系统→减压

(1)直接分流

a.脾肾静脉分流术

b.脾腔静脉分流术

c.门腔静脉分流术

d.肠系膜上、下——腔静脉分流术(H架桥术)

共同特点:降低了门静脉压力,控制出血,但同时减少了向肝血流,

肝功受损,肝性脑病发生率高。

(2)选择性分流

a.选择性远端脾肾分流术 不切除脾脏,而将脾静脉的远端与左肾 静脉的侧面作吻合。

b.冠腔静脉分流术

   冠状V(胃左V)→下腔V

c.经颈静脉肝门门体分流术

  Tipss是利用穿刺针,球囊导管和金属支架

 在肝内建立人工门脉的静脉通道,治疗门脉高压的介入放射新疗法。

适应证:

   食道V曲张反复出血、曾行分流术、伴顽固性腹水、不能耐受手术的急诊大出血、等待肝移植预防消化道出血

禁忌证:

   严重心、肾功能不全,肝功衰竭,败血症,胆道感染

疗效:成功率90%-100%

  食道V曲张好转   90%

  急性出血控制  88-100%

  腹水消失  70-75%

中远期疗效:1年生存68%

  3年生存42%

近 期:   再出血4.5%

死亡5.3%

术后处理:  平卧48小时、抗凝治疗、 抗炎、保肝。

并发症及其处理:

 术  中: 主要有胆道损伤、胆道出血、肝外穿刺、腹腔出血。

 近期:肝性脑病

 2.断流手术(Portoazygos disconneetion Hassab opeoation)

脾切除,同时结扎、切断冠状静脉及食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流,达到止血目的。

注意点:贲门周围血管可分四组,彻底切断这些血管可能有效阻断门奇V间的反常血流。

a.冠状静脉:胃支、食管支、高位食管支,

有时还出现异位高位食管支

b.胃短V→脾V

c.胃后静脉→脾V

d.左膈V→单支或分支进入食管下段左侧肌层

合理性:

   a. 断流后门脉压力更高,入肝门脉血供增加,改善肝脏血供。  

   b. 贲门周围血管术是针对胃脾区高压的手术,止血效果明显。

3.严重脾肿大,合并明显的脾功能亢进

血吸虫性肝硬化,脾亢——单卫生资格考试网纯脾切除;
 肝炎后肝硬化,脾亢——脾切除 +断流;
4.肝硬变引起的顽固性腹水
   腹腔——静脉转流术。

(三)脾肿大、脾功能亢进的治疗

晚期血吸虫病或脾静脉栓塞着,行单纯脾切除术,效果良好

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