专题讲座一——口腔黏膜疾病临床病理诊断分析

主讲人 王洁教授

口腔黏膜病是指发生在口腔黏膜及软组织上的类型各异、种类众多的非瘤性疾病总称。临床表现往往相似,而部分疾病的诊断必须依靠相应的辅助检查才能确诊,活体组织检查病理诊断是最重要的辅助诊断方式之一。

口腔扁平苔藓:扁平苔藓是一种慢性浅表性炎症的皮肤—黏膜角化异常疾病。而口腔扁平苔藓,是口腔黏膜疾病中最常见的疾病之一。该病好发于40岁以上的中年女性,可发生于口腔黏膜任何部位,以颊部最为常见。在病理确诊的口腔扁平苔藓包括类天疱疮样扁平苔藓与临床诊断确诊符合率很高。同时在病理诊断中存在与口腔扁平苔藓相似,但不能完全排除其他疾病,这类不能确诊的组织病理形态主要是缺乏特异性,如黏膜固有层血管稍扩张,有局灶性慢性炎细胞浸润,腺体内亦可见淋巴细胞浸润并淋巴滤泡形成等,与慢性盘状红斑狼疮、多形性日光疹、黏膜良性淋巴组织增生症等有相似之处。口腔扁平苔藓临床表现较典型,主要表现为白色斑块、珠光状网状条纹、红白相间条纹、或伴糜烂等。但有时会与口腔白斑、慢性盘状红斑狼疮等斑纹类疾病混淆。由于不同的病变在损害的不同阶段也可能出现相同的病损或相似的病理组织学表现,可能医学全.在线www.med126.com影响到临床医师和病理科医师的准确诊断。

口腔白斑病:口腔白斑病是指在口腔黏膜上以白色为主的损害,不具有其他任何可定义的损害特征,一些口腔白斑病可转化为癌,病理学以上皮增生及角化过度为主要改变。尽管口腔白斑病在定义上是一种排他性的诊断,但在临床表现及组织病理学上比较典型。口腔白斑临床诊断与病理确诊符合率也很高。其中,包括上皮单纯性,疣状增生,轻度异常增生,轻—中度异常增生,中度异常增生,中—重度异常增生,重度异常增生,癌变。在上皮重度异常增生中,平均年龄60.5岁,男女比例相当。发生部位,舌部居多,以舌腹、舌缘为主。病理组织学表现为局部基底层上皮呈滴状向下增生,病理性核分裂、错角化等上皮异常增生的特点。癌变病例平均年龄59岁,病程大多超过半年。发生在舌部常见。恶变病例中,患者口腔局部临床表现为浸润性结节、溃疡。组织病理学可表现为部分上皮细胞癌变为鳞状细胞癌,可见癌细胞浸润固有层或浅肌层。白斑的癌变与其发生部位有密切的关系,舌缘、舌腹及口底被认为是高危区。对于持续存在的或没有可疑病因的病损应作活体组织检查,必须明确上皮异常增生是否存在及其程度,同时建议白斑患者必须终身随访,建议随访间隔时间6~12个月;对于伴有异常增生的白斑损害,随访间隔时间应尽可能在3个月内。

慢性盘状红斑狼疮:在病理确诊的慢性盘状红斑狼疮中,女性常见,好发年龄在50岁以上,主要发生部位为:唇部,临床诊断与病理确诊符合率达76.32%。由于组织病理形态缺乏特异性,慢性盘状红斑狼疮有时与肉芽肿性唇炎、多形性红斑、白斑、复发性阿弗它溃疡、黏膜良性

淋巴组织增生症、复发性坏死性黏膜腺周围炎等难区分。慢性盘状红斑狼疮的临床表现亦不典型,多数发生在唇部,常伴有糜烂。鉴于病损的重叠与更迭性,有时临床和病理上均难以确诊,需结合临床、血清学、免疫荧光学等检查。

黏膜良性淋巴组织增生病:黏膜良性淋巴组织增生病是一种反应性增生病变,是口腔中的一种淋巴组织增生性疾患。有学者采用免疫组化方法辅助判断病损中增生的淋巴细胞的性质,发现黏膜良性淋巴组织增生病中浸润的淋巴细胞既有T细胞,亦有B细胞,属于多克隆增生,是一种淋巴细胞的反应性增生性疾病。黏膜良性淋巴组织增生病平均年龄48岁,均为女性,主要好发于唇、颊部。组织学上一般分为滤泡型和非滤泡的弥漫型。其中淋巴滤泡不明显时,可在大量淋巴细胞浸润中见密集的淋巴细胞呈灶性聚集,呈淋巴小结状结构,应注意与慢性盘状红斑狼疮、口腔扁平苔藓相区别。有个别病例上唇肿物突起,局部上皮中度异常增生。发生在唇颊部黏膜的病损可表现为充血、白色斑纹、红白相间条纹,多伴糜烂。唇部的病变又称淋巴滤泡性唇炎,致唇部肿胀、干裂、出血、糜烂及结痂等。鉴于以上的临床表现,临床医师则容易与慢性盘状红斑狼疮、扁平苔藓、慢性唇炎等疾病混淆。

影响口腔黏膜病临床与病理诊断一致性原因分析:口腔黏膜病损临床表现是各种各样的,最常见的为溃疡、糜烂、斑纹等。每一种口腔黏膜疾病都具有其特殊的损害特点,识别损害的类型或性质是临床诊断过程中最基本的依据。但是,同一病变在不同阶段可以发生不同类型的损害,例如唇红部的水疱破溃后即形成糜烂或溃疡,在后阶段则为痂皮鳞屑形成;同时不同的病变在不同阶段也可能出现相同的病损,例如复发性阿弗它溃疡是一溃疡为主特征的病损,但疱疹性口炎的后期也可能出现口腔黏膜的溃疡病损。口腔黏膜疾病病种繁多,临床表征类似,临床医师需要结合口腔黏膜疾病的病损症状及体征,必要的实验室检查,活体组织病理检查等方法学会鉴别诊断,明确诊断。病理诊断是临床确诊与治疗的重要依据,但鉴于病损的重叠与更迭性,有时临床和病理上均难以确诊。结合各方面临床经验、病理诊断技术等综合条件来看,病理不能确诊主要的原因有:①病理组织形态缺乏特异性,如大部分病变符合,小部分不典型。②取材不理想,如临床活检钳夹组织变形,部分组织脱落或丢失,切取部位太小、过浅或变形、不典型等。③临床切取组织后固定不及时,标本变性。④切片的质量不佳,如切片太厚、染色不佳等。⑤辅助应用技术不足,如缺乏免疫荧光技术等。提示临床医师在黏膜病的取材时应注意选取典型病变部位取材,标本应足够尺寸,选用锋利刀片,避免钳夹组织变形,标本宜及时固定。同时,临床医师与病理科医师应建立良好沟通,保障口腔黏膜病的准确医学.全在线www.med126.com诊断,更好地指导临床治疗。

总之,口腔黏膜疾病病种繁多,临床表征类似,病理诊断是临床确诊与治疗的重要依据。