单位：广西××医院

2018年 月 日

姓名

张××

身份证号

450103000000000000

序号

患者
姓名

病 案 号

诊 断

独立解决的重大
或复杂技术问题

完成时间

1

李××

×××××

冠心病

经皮冠脉成形术与支架置入术

2015.3.2

2

陈××

×××××

风湿性心脏病

经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术

2015.5.21

……

所在单位
核实意见

所在科室负责人：

单位负责人： 单位盖章
年 月 日

注：可续页