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[文]胆系疾病的CT诊断
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胆系疾病的CT诊断
北京大学第三医院  谢敬霞


一、胆道的CT检查方法
1 检查前准备
CT检查前应常规禁食6~8h,为避免胆囊收缩。扫描前半小时口服1%泛影葡胺溶液500ml。以利于显示十二指肠与胰腺及胆总管下端的关系。若怀疑胆道结石,于初次检查时,以口服水等对比剂为宜,以避免阳性对比剂与结石混淆。
2 扫描方法
平扫:扫描范围可从肝脏上缘至胰头钩突部,患者仰卧位或俯卧位,层厚10mm,层距10mm,病变区2~5mm薄层扫描。
增强扫描:采用静脉团注法增强扫描,造影剂总量为80~100ml,2~3ml/s。对胆道富血性病变及胆囊壁有较好的增强效果。
口服胆囊造影CT扫描:于口服碘番酸0.5g后15h行CT扫描。胆囊收缩功能正常者,可见胆囊内充盈造影剂。对显示阴性结石及胆囊息肉等有很好的效果。
螺旋CT胆道造影:为近些年来开展的新技术,它将静脉胆道造影与螺旋CT扫描技术相结合。运用横断、CINE、MIP、SSD等多种功能进行重建,使图像立体化,形成完整的胆道树,并可在任意方向、任意角度旋转,更清晰地观察胆道的解剖形态,观察病变与周围的关系,是显示胆道形态和病变有效的检查方法。
先行常规静脉胆道造影,于显影最佳时刻行螺旋CT扫描,再行影像重建。重建方式有:①横断方式:与常规扫描图像相同,以RI=l~2mm之薄层,重建出数十幅至百余幅图像,为三维立体成像之基础。并可采用其CINE功能,动态显示,使整个胆道有动态感。②表面遮盖方式(shaded surface display,SSD):将感兴趣区ROI确定在整个胆道部分(或包括部分脊柱、肋骨,便于外科手术定位),CT值之域值范围为110~150Hu,以把胆道周围组织消掉,将胆道树显示出来。建成之图像可按标准方位(即前、后、左、右、上、下六种方式)显示,也可在任意角度、任意方向旋转,以利于病变的显示及准确定位。③最大强度投影(maximum intensity projeCTion,MIP):MIP是将ROI区域内最大密度成分显示,其他周围低密度组织则被掩盖,建立一个二维平面图,如同IVC、ERCP、PTC效果。并能通过调整窗宽及窗中心显示其内部结构。还可使图像沿X、Y、Z轴在任意角度转动,易于观察小病变并准确定位。
二、胆道结石
1 总述
胆石症为胆道系统最常见的疾病,可发生在胆囊、胆总管及肝内胆管等胆道各部位。按胆石化学成分可分为:①胆固醇类结石:以胆固醇为主,其含量占80%左右,并含少量钙、蛋白及胆红素。②胆色素类结石:此类结石在我国较多,呈砂粒状或桑椹状,往往以蛔虫外皮或虫卵为核心。③混合类结石。
临床表现与结石的位置、大小、胆道有无梗阻及并发症有关。一般表现为右上腹不适及消化不良等症状;急性发作时,可有胆绞痛、呕吐黄疸等;合并急性炎症时,出现高热等症状。
2 CT表现
胆囊结石:B超诊断胆囊结石其征象典型,既方便,又可靠,因此,一般CT不作为胆囊结石的检查手段。多因腹部其他疾病行CT检查时发现胆囊结石。但CT检查能反映胆囊结石的化学成分,因而能行胆石化学成分的预测,为体外溶石提供参考。①胆固醇结石:表现为低密度及等密度结石,CT值在40Hu以下。平扫诊断多有困难。口服胆囊造影CT检查表现为低密度充盈缺损,单发或多发,类圆形或多角形。变换体位结石位置有变动,少数与胆囊壁粘连者不能移动。②胆色素结石:表现为高密度结石,CT值在50Hu以上,单发或多发,形态、大小各异,泥砂样结石常沉积在胆囊下部,呈高密度。与上部胆汁形成液平面。③混合性结石:表现为结石边缘呈高密度环状.中心为低密度区。
胆管结石:胆总管结石有以下CT表现:①胆总管内有圆形或环形致密影,胆总管以上为胆总管扩张。②结石位于中心呈致密影,周围被低密度胆汁环绕,形成“靶征”;结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁,则形成“半月征”。③胆总管扩张逐渐变细,且突然中断,未见结石,也无肿块,应考虑有等密度结石之可能,再结合B超或MRCP等检查确诊。
肝内胆管结石:肝内胆管存在先天性或炎症性狭窄时,在其肝侧易产生肝内胆管结石。肝内胆管结石分为两种类型:①结石只限局于肝内胆管,肝外胆管无结石。②肝内、外胆管均有结石。
CT表现为结石可限局于肝左叶、肝右叶或肝左右叶均有,单发或多发,大小不等,形态各异。以管状、不规则状为常见,可在胆管内形成铸形状结石,以高密度结石为常见。并可见远侧胆管扩张征象。
螺旋CT胆道造影,利用SSD、MIP重建技术,可细致观察结石形态,确定部位,利于外科手术定位。
三、胆道炎症性疾病
1 急性胆囊炎
总述:急性胆囊炎多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管及细菌感染而致。
病理分为:①急性单纯性胆囊炎:胆囊粘膜炎症,水肿,充血,炎性细胞浸润。②急性化脓性胆囊炎:炎症波及胆囊壁全层,胆囊壁水肿,增厚,浆膜面纤维素渗出,胆囊内充满脓液。③ 急性坏疽性胆囊炎:胆囊壁缺血、坏死及出血,胆囊内充满脓液,并可穿孔。此外,产气荚膜杆菌和魏氏杆菌混合感染的急性胆囊炎,胆囊内及其周围可见气体产生,称为气肿性胆囊炎。
临床表现主要为急性右上腹痛,向右肩胛区放射,多伴有高热、寒战、恶心、呕吐、轻度黄疸。既往常有胆绞痛发作史。
CT表现:急性胆囊炎有以下CT表现:①胆囊肿大。此为最常见的征象。②胆囊壁弥漫性肥厚:此为胆囊炎的重要依据。增强扫描可见胆囊壁明显强化,且持续时间长。③胆囊周围可见一圈低密度环,此因胆囊周围组织水肿所致。④出血、坏死性胆囊炎时,胆囊内胆汁C值升高。⑤胆囊内、胆囊周围脓疡形成时,可见气体征象。⑥有时可见胆囊窝积液征象。⑦气肿性胆囊炎;于胆囊壁内有气泡或线状气体,另外于胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气泡征
急性胆囊炎应主要依靠B超诊断,简便且准确性高。只有当B超诊断有困难或对化脓性、坏疽性胆囊炎需了解炎症波及程度时,以及对气肿性胆囊炎的诊断等CT检查才有很大价值。
2 慢性胆囊炎
总述:慢性胆囊炎为常见的胆囊疾病,可因细菌感染、化学性刺激、法特壶腹(Vater Ampulla)的炎症、肥厚等引起胆汁淤滞以及代谢异常等所致。
病理表现为胆囊粘膜萎缩、破坏;胆囊壁纤维化增厚,并可钙化;胆囊浓缩及收缩功能受损;胆囊可萎缩变小,也可因积水增大。
临床表现主要为右上腹痛及反复发作性急性胆囊炎,其他有右上腹不适、消化不良、饱胀等一般性症状。
CT表现:CT主要表现为:①胆囊壁增厚:为慢性胆囊炎的主要表现之一,一般为比较规则性壁增厚。注意判断是否壁增厚时,需考虑到与胆囊壁厚度与胆囊的充盈扩张程度有密切关系。一般认为,胆囊充盈扩张良好时,壁厚度≥3mm,有诊断意义。②胆囊壁钙化,此为慢性胆囊炎之特征性所见。③胆囊缩小或扩大。④多合并胆囊结石。
四、胆道恶性肿瘤
1 胆囊癌
总述:胆囊癌是胆道最多见的恶性肿瘤.多发生于50岁以上的女性。一般认为,结石引起胆囊壁的慢性炎症与胆囊癌的发生有密切关系。据统计,尸解中胆囊结石患者有9%合并胆囊癌;胆囊癌中合并结石者,日本统计为60%~80%,欧美统计为80%~90%。
病理表现,胆囊癌约70%~90%为腺癌,其次为鳞状上皮癌、胶样癌、未分化癌等。
腺癌有不同生长方式。分为:①浸润型,最为多见,约占70%以上。早期表现为胆囊壁限局性不规则增厚,晚期广泛浸润,形成肿块,使胆囊腔完全闭塞。②乳头状腺癌,约占20%,肿瘤呈乳头状从胆囊壁向腔内生长,易发生坏死。③粘液型腺癌,较少见,呈广泛浸润性生长,易破溃。
胆囊癌易直接侵犯邻近组织,向周围组织扩散,主要是肝脏,其次是邻近胃肠道。还可经门静脉、肝动脉向肝内转移,以及淋巴结转移等。临床表现一般有长期慢性胆囊炎症状,而突然恶化,肩、背疼痛,体重减轻,晚期出现黄疸、发烧等。

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