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脾肾静脉选择分流术
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  [麻醉]

  硬膜外麻醉或气管内全麻。

  [手术步骤]

  1.体位 仰卧位,左腰部垫高30°。

  2.切口 一般可采用左上腹斜切口,自左侧第9肋弓斜向内下方,止于脐上两横指处,尽量勿将切口延过中线,以免损伤已有一定分流作用的曲张的脐上腹壁静脉。如脾巨大、显露困难,则可采用左上腹L形切口,操作更为方便[图1⑴]。

⑴切口 ⑵切除脾脏

  3.探查 切开腹腔,首先进行仔细检查(包括肝、脾、肾及脾静脉的情况),如有坏死后性肝硬变、肝极度萎缩,或脾静脉、门静脉有血栓形成等情况,则应放弃分流手术。如脾与膈肌紧密粘连,影响显露时,则可考虑开胸,便于分离膈面粘连,并妥善止血。

  4.测压 在切除脾脏以前先测定门静脉压力。用一根下端连接针头的脑压测定管,顶端连上一段胶管,管腔充满生理盐水,并排尽空气,再将皮管夹住,将针头刺入大网膜的一支静脉中,固定好针头,开放测定管顶的止血钳,待管内水柱升降稳定后,水柱高度的数值加上测定管下端0线至腰椎前缘的距离,即为门静脉压力。

  5.切除脾脏 步骤同脾切除术。在切脾过程中,当脾被托出腹腔切口后,先用心耳钳(Satinsky)在远离脾门约5~6cm处夹住脾蒂和胰尾,再将脾脏在紧靠脾门处切除[图1⑵]。

  6.分离脾静脉、切除胰尾 由于有心耳钳的控制,脾静脉腔内呈无血状态,可以仔细地从胰尾组织中分离出脾静脉,并把从胰腺注入脾静脉的小分支一一结扎、切断。如脾静脉太强,应尽量向主干分离至少3cm。为便于吻合,应将钳夹过的胰尾切除。此时,先在已分离出的脾静脉主干上夹一直角止血夹(Blalock钳),然后撤去心耳钳。在心耳钳钳夹处近端0.5cm的胰尾上缝一排间断褥式缝合,并在钳夹处切除胰尾远段,胰腺管用丝线8形缝扎。最后,把胰尾残端包膜用丝线间断缝合[图1⑶]。

⑶分离脾静脉,切除胰尾 ⑷分离肾静脉

  7.分离左肾静脉 助手将钳夹脾静脉的止血夹端及胰尾残端用纱布保护,并拉向上方。另一助手用大深弯沟把结肠脾曲向下拉开,在肾门内侧扪到肾动脉搏动处稍下方,切开后腹膜并推开脂肪组织,即可见到呈灰蓝色的肾静脉。分离出长约3~4cm、周径约2/3(后壁1/3不必分离)的一段静脉,并将其外膜剪除[图1⑷]。如精索内(卵巢)静脉有碍吻合,应予结扎、切断。

  8.吻合 将脾静脉移向左肾静脉,在肾静脉前壁上夹一心耳钳(或肺动脉钳),剪去一片相当于脾静脉口径的梭形管壁[图1⑸],用3-0细丝线在脾静脉和肾静脉切口前缘各缝一针牵引线拉开。

⑸剪开肾静脉侧壁 ⑹缝肾静脉及脾静脉左角

  

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