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脾肾静脉选择分流术
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先缝合吻合口后壁,用无损伤针连3-0丝线,涂以液体石蜡后,自吻合口左侧向右侧作吻合口后壁连续外翻褥式缝合。缝针开始在肾静脉切口左角自外向内穿入,然后在脾静脉左角自内向外穿出,再从脾静脉自外向内穿入,经肾静脉自内向外穿出,拉紧缝线。用同样方法连续缝至右角,缝线的针距及边距各约2mm。最后,术者用两手手指轻轻平行牵引,把缝线两端拉紧,并将两端线头用蚊式止血钳夹住暂作牵引[图1⑹~⑻]。

⑺外翻褥式缝合后壁 ⑻完成后壁缝合

  缝合前壁时,换另一无损伤针线先从左角脾静脉外面穿入,由肾静脉内面穿出,再从肾静脉缝回,形成U形缝合。打结后,将其短线头与后壁线头打结,长线头继续行前壁连续外翻褥式缝合。缝至前壁一半时,应放松止血夹一次,将脾静脉内可能形成的血凝块冲出[图1 ⑼]。继续完成前壁另一半缝合,并把线头与后壁右端线头打结。先放松肾静脉壁上的心耳钳,再放松脾静脉上的止血夹。若有少量针孔渗血,可用温盐水纱布压迫止血;如发现有较大的漏血孔,则需间断缝补1~2针即可止血。缝合完毕后,应再次测定门静脉压力,以便与吻合前对照。

⑼缝合前壁
图1 脾肾静脉吻合术

  9.引流、缝合 仔细检查吻合口、胰尾残端及膈面有无渗血情况。在膈面后方及脾窝处后腹膜常有渗血,凡有可见的出血点,均应缝扎止血。在左膈下置软胶管及2~3mm直径的塑料管各一根,胰尾残端附近置一香烟式引流,均自左肋缘下另作小切口引出。最后,逐层缝合腹壁切口。

  [术中注意事项]

  1.脾静脉常被胰腺组织包绕,胰腺中又常有许多小分支注入脾静脉。分离这些小静脉时,应注意易造成脾静脉损伤或撕裂。必须分离出一段长约2~3cm的脾静脉主干。分离过长,在吻合完成后常易发生扭曲。血管口径最好是1.2cm,如不足1cm,应将其一侧壁稍加剪开以扩大口径。

  2.钳夹脾静脉和肾静脉的直角钳和心耳钳不宜夹得太紧,选用的心耳钳边缘不宜太锐利,以免在吻合过程中不慎动摇此钳造成肾静脉撕裂而发生大出血。

  3.在吻合血管过程中,脾静脉上的直角止血钳必须放开1~2次,以冲出血凝块,避免术后形成血栓。

  4.膈下及后腹膜创面的出血点必须加以缝扎,并作引流,否则易造成膈下积血,以至膈下感染甚至脓肿形成。

  [术后处理]

  1.脾肾静脉分流术后发热的原因,大多由于左膈下积液和积血,以至发生膈下感染,故保持引流管通畅和持续负压吸引十分重要。术后当日应经左膈下留置的塑料管灌注卡那霉素0.5g或庆大霉素4万U(溶于20ml生理盐水),以后每日2次,共3~5日。如1周左右体温不降,应加大抗生素剂量,或加用广谱抗生素,必要时可并用激素或醋柳酸药物。医学全在线www.med126.com

  如无膈下感染,术后48小时拔除香烟引流,3~5日后拔除胶管和塑料管。

  2.肝内型门静脉高压症,尤其是肝硬变缩小很明显的病人,经手术和麻醉的创伤及分流后降低了肝脏的供血量,常可发生肝功能衰竭,应积极预防、治疗。在2~3日内,每日静脉滴注25%葡萄糖液1000ml。能进食后,给予大量碳水化合物饮食和丰富的维生素,限制蛋白摄入。必要时静脉点滴能量合剂等。勿用有损肝功能的药物。

  3.分流术后肠道内的氨被吸收,一部分或全部不再通过肝的鸟氨酸循环分解为尿素,而直接进入周围循环血内,以致影响中枢神经代谢,发生神经系统症状。因此,术后需注意限制过量蛋白摄入。一旦出现症状,应给抗生素,抑制肠道细菌,以减少氨的产生,并给γ-氨酸、谷氨酸精氨酸等,同时,给硫酸镁、山梨醇口服以导泻。另外,还可灌肠或行透析。中草药(如安宫牛黄丸)对神经系统症状效果较好,可服用。肝性脑病的发生还与假性神经传导介质增多、芳香氨酸酸增加而支链氨基酸减少有关。故治疗时应给予多巴胺甲基多巴等,同时输入高比率支链氨基酸的氨基酸。

  4.肝硬变病人术后腹水常加剧,主要是由于肝功能变差,血浆蛋白减少,肾功能下降,钠潴留等多方面因素所致,故防治上应针对这几方面加以处理。

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