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"肝胆管盆式"胆肠内引流术
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  肝胆管结石并狭窄是目前施行肝肠内引流术的主要原因。肝胆管结石传统的手术方法,是经胆总管切口、借助于取石钳夹或胆石匙掏、挖,肝外挤压,以达到清除结石的目的,而后作肝肠内引流术,但结果残石率高达32%~76%,再手术率30%~56%。

  总结以往的失败教训,必须结束肝内结石并狭窄只以肝外处理的局面。肝胆管结石并狭窄外科手术的重点不是挖石,而是肝胆管狭窄的解除。

  针对肝内胆管结石合并狭窄的情况,采用广泛显露肝内胆管的方法,将狭窄部分进行切开整形,形成“肝胆管盆”,然后再与肠道行内引流术。这是一条新的手术治疗途径,可以解决狭窄和胆汁潴留,减少结石残留和复发的可能。

  [适应证]

  1.1~3级肝管口狭窄,狭窄近端囊状扩张,其内充填块状和泥砂样结石者。

  2.肝外胆管扩张、管壁增厚,有典型的夏科征(Charcot's triad)反复发作史,说明不断成石,不断排石;另外,肝内胆管繁多,术中不可能将3级以上的胆管探查显露清楚,结石不可能完全清除。

  3.复发结石与胆道残余结石。内引流术可避免多次手术及T形管的不良作用;同时,由于彻底解决了胆汁引流不畅的问题,其防止术后结石再生的效果亦远较暂时外引流为佳。对于无法取尽的肝管结石,只要对肝内1~3级肝管狭窄作了满意处理,肝肠吻合后,从上段肝管坠入胆总管内的结石可以迅速排出,不致引起胆道阻塞。

  [禁忌证]

  1.急性胆管炎,胆管僵硬、增厚、炎症水肿严重。

  2.胆树纤维化、胆管泥砂样结石者。

  3.结石局限于一段肝内,作局部切除后。

  4.堆积性肝内结石,不合并肝内胆管狭窄者,通过检测证实术中结石清除彻底者。

  [术前准备]

  由于肝胆管盆式内引流术的手术范围广,时间长,对生理扰乱大。对术前准备更应充分。

  1.同胆管空肠Roux-Y式吻合术。

  2.血清白蛋白达35g/L以上。

  3.备血1000ml。

  4.留置导尿管。

  [麻醉]

  连续硬膜外麻醉或全麻。

  [手术操作]

  1.体位 平卧,右腰背部略垫高,并对准手术台桥架。

  2.切口 右上腹J形切口,自剑突左侧腹白线,于脐上3cm向右转,达11肋骨尖亦可采用T形切口[图1 ⑴]。再次胆道手术时以电刀切割为宜。切缘应注意严加保护,保持干燥,以防湿浸污染。

⑴切口示意图 ⑵切除胆囊

  3.探查与显露一级肝门 进入腹腔后,探查肝、脾、胆、胰及胃肠情况,决定术式。

  由于不少病例系再次手术,或是多次手术。右上腹区常有广泛粘连,造成显露困难。显露一级肝门是进入肝内的第一关;而肝周粘连松解又是显露肝门的第一关。

  首先要发现胆总管,然后向上达肝门部。为此,根据具体病情,下列途径可供选择:①于十二指肠球部上方达胆总管前方;②循胆囊管达胆总管的右壁;③紧贴右肝前叶、方叶脏面向下,循十二指肠第二段、第一段右上缘达网膜孔,找到胆总管;④肝十二指肠韧带已显露,可由右向左逐步穿刺,抽出胆汁确定胆总管;⑤自胃窦、幽门环、十二指肠球部上缘达胆总管;⑥切开肝胃韧带,于胃窦后壁向右达网膜孔,沟通后显露胆总管;⑦经十二指肠切开,通过俄狄括约肌插入探针进入胆总管;⑧经T形管瘘道进入胆总管;⑨胆总管空肠Roux-Y术后,可切开吻合前面的空肠,经吻合口显露胆总管。医学.全在线www.med126.com

  在寻找胆总管,显露一级肝门时,常需松解粘连。分离粘连要根据粘连的特性,采取相应的分离方法。一般说来,肝周粘连多采用锐性分离。越是致密的粘连,越应采用锐性分离。分解粘连前,应辨明粘连块系那些组织和器官。胆囊、肠等空腔器官的粘连松解时,应注意辨清浆膜及肌层。分离这种粘连时,术者左手示指和拇指应捏挤,推开肌层,在浆膜下间隙切割分离粘连带。分离肝下间隙粘连时,应紧贴肝脏脏面进行。肠与肝间的致密粘连分解时,一定要注意保存肠的完整,必要时可作肝被膜下剥离。瘘道粘连分解时应紧贴瘘道进行,用瘘道里放置的导管作引导,由疏松至致密,由容易分离至难分离处,视野清楚,步步前进。一旦肠管破裂,即予修补。

  4.胆囊切除 如胆囊未切除,应予切除[图1 ⑵]。胆囊床不关闭,以利右1~3级肝管切开。

  5.切开、处理胆总管病变 于胆总管第1段缝两针牵引线,试验穿刺获胆汁后,纵行切开胆总管,清除胆总管内结石,测定俄狄括约肌部通过几号胆道探子,冲洗通畅[图1 ⑶]。

⑶切开胆总管 ⑷切开左肝管

  6.1~3级肝管切开 1~3级肝管切开和肝胆管盆的建立,是肝胆管结石并狭窄手术治疗的核心。

  自胆总管切口向上切开肝总管,包括以后的肝内胆管的显露,基本技术是引导、边缝、边扎、边切、边牵和穿刺。

  左肝胆管结石占整个肝胆管结石的60%~85%,因此,左侧1~3级肝管的切开对肝胆管结石并狭窄的处理很重要。

  ⑴左肝管(一级肝管)切开:左肝管长约2~4cm,门静脉左支的分支大多跨越左肝管前方,需注意处理好。一般多经肝总管切口,向左纵行切开左肝管前壁,采用边缝、边扎、边切、边牵等基本技术[图1 ⑷]。熟悉和处理好门静脉左支分支,对左肝管切开极为重要。门静脉左侧分支有1~3支跨越左肝管前壁,一支者占90%,大部分跨越在左肝管末端。门静脉左侧分支直径<0.6cm,不伴以肝中动脉者,应予切断缝扎。若该血管直径>0.6cm,或伴以肝中动脉,多见于右肝萎缩、左肝代偿性肥大病人,则不切断而采取保留的方法。保留的方法一般用双肝胆管盆式内引流术,或称之为肝胆管盆式立交桥吻合。此时,门静脉左侧分支跨越外两侧胆管应留存0.5cm,以方便“肝胆管盆”与空肠吻合[图1 ⑸]。

⑸保留门静脉左侧支,切开左肝管 ⑹自“结石感”处切开取石

  下列情况时左肝管切开宜用会师法:①一级肝管广泛致密粘连、疤痕,解剖结构不清,左肝管口针尖太小;②左肝管呈管状狭窄;③门静脉左侧分枝直径>0.6cm;④门静脉跨越左肝管前壁;⑤左肝管末端严重、广泛疤痕或狭窄。会师法先切开肝总管和左内叶或外叶胆管,而后将切口向左肝管延长,切开左肝管。会师法进达左肝管的进路有:①经肝圆韧带,切开左内叶胆管,进达左肝管;②经左外叶切开左外叶胆管,进达左肝管;③经左肝管“结石感”明显处,直接切开左肝管;④经左外叶切除进路,循左外叶胆管或左肝管远端达左肝管。

  左肝管切开,需要时可切断左肝三角韧带和左冠状韧带,有助于左肝管的显露。有时,为了显露,需切除肝方叶。若经左肝管“结石感”进路,切开左肝管时应先穿刺欲切处,确定该处无血管跨越。在肝管两侧以圆针丝线沿左肝管纵轴平行全层贯穿缝扎、牵引,而后以尖刃刀在二线间轻轻切一小口[图1 ⑹],切缘以圆针丝线全层缝扎并牵引,循肝管走向延长切口。

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