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病灶清除术:经胸结核
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[适应证]

  1.适用于胸椎5~11结核。胸椎5以上和胸椎11以下,由于胸廓与膈肌的限制,操作困难,宜选用其他术式。

  2.病变超过2个椎体的胸椎结核,或侵犯多数胸椎的边缘型骨结核

  3.胸椎结核的椎旁脓肿溃入肺叶者。

  [禁忌证]

  1.胸椎结核并有心、肺功能不全者。

  2.年老体衰或10岁以下的儿童。

  [术前准备]

  除参阅肺切除术及结核病灶清除术的一般术前准备外,尚需注意下列事项:

  1.术侧的选择 应依据椎旁脓肿、椎体破坏、胸膜粘连及病椎部位等情况决定术侧。一般选择脓肿较大、破坏明显而胸膜无粘连的一侧为术侧。但中段胸椎以经右胸进入较为方便,可以不受心脏搏动的影响;胸椎9以下的病灶因右侧胸腔受膈肌及肝脏影响,以经左胸进入较为方便。

  2.切除肋骨的选择 根据病椎部位,可切除第5~9肋中的任何一肋骨。胸椎5~9结核应切除与破坏最明显的椎体相应平面的肋骨。如第6、7、8胸椎结核,破坏以胸椎7最为显著,宜切除第7肋骨,可直接进入病灶,视野清楚,操作方便;如术中需加作椎管侧壁切除时也较简捷。但胸椎10~11结核宜切除第9肋骨。

  [麻醉]

  同肺切除术。

  [手术步骤]

  1.体位 侧卧位,术侧向上,胸廓下垫枕,两上肢伸向前,放在上肢架上。

  2.切口、开胸 沿预定切除的肋骨作后外侧切口,后侧起自骶棘肌外缘,止于腋前线[图1 ⑴]。开胸步骤与开胸术相同。切下的肋骨应妥善保管,以备植骨用。扩开胸腔后,如肋骨后侧残端过长,突出于伤口内,有可能刺伤肺脏或妨碍操作时,应补充切除一段。如有胸膜粘连,可用纱布球或裹以纱布的手指分离至肺叶塌陷、椎旁脓肿完全显露为止。

⑴皮肤切口 ⑵切开右胸,显露脓肿

  3.显露、清除病灶 开胸后,摇动手术台,使病人背部与地面成60°角。拉开肺叶,显露病灶。必要时,右侧可切断奇静脉;左侧可以切断肺下韧带,以增加显露[图1 ⑵ ⑶]。

⑶切开左胸,显露脓肿 ⑷显露、清除病灶
图1 经胸胸椎结核病灶清除术

  切开脓肿前,应用盐水纱布保护和隔离周围组织,以免脓液流出污染胸腔。如脓肿不大、病灶仅局限于两个椎体者,可顺肋骨头中心方向横行剪开脓肿壁,以免损伤经肋骨下缘进入脓肿壁的助间血管。如不慎切断肋间血管,应立即缝扎。如脓肿较大,椎体病变广泛,可在缝扎肋间血管后,作纵行或T形切开和翻开脓肿壁后即可充分显露病灶[图1 ⑷]。清除病灶及椎体间植骨步骤同经助骨、横突切除结核病灶清除术。

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