[适应证]
髂关节结核的任何类型(包括单纯骨结核、单纯滑膜结核、全关节结核及其继发感染者),除全身情况太差或年龄太小者以外,均适于病灶清除术。
[术前准备]
髂关节常因保护性肌肉痉挛,以致髋关节屈曲、内收畸形,甚至引起病理性脱位。因此,术前应作皮牵引以减轻疼痛,纠正畸形。对有病理脱位者,应逐渐将股骨头拉至髋臼平面,以利手术。
[麻醉]
术中需将髂关节脱位,要求肌肉松弛,因此,最好选用腰麻或硬膜外麻醉;小儿可选用骶管麻醉或全麻。
[手术步骤]
1.体位 病人仰卧,术侧臀部及腰部垫以软枕,使背部与手术台成15°~20°角。
2.切口、显露 采用髋关节前外侧显露途径。切开皮肤,分离并保护股外侧皮神经。切开髂嵴骨膜,显露髂骨内、外面,外侧要剥离至髋臼上缘,内侧要剥离至髂前下棘及耻骨上支。然后,分开缝匠肌、阔筋膜张肌,切断下翻股直肌上段,将髂腰肌拉向内侧,即可充分显露关节囊的前侧与内、外侧。
3.清除病灶 切开关节囊前壁,吸尽脓液,然后切除已显露的包括滑膜在内的关节囊[图1⑴]。此时缓慢屈曲、内收并外旋髋关节,在不用暴力的情况下将股骨头自髋臼脱位。通常脱位并不困难,关节破坏愈严重,脱位愈容易。但在单纯骨结核或关节纤维强直时,脱位则比较困难。单纯骨结核的圆韧带完整而妨碍脱位时,应一面轻轻将下肢外旋,使股骨头与髂臼部分分离,一面将手术刀伸入髋臼,切断圆韧带,即可脱位。关节纤维强直时,应尽可能先切除业已显露的关节囊。并发关节内收屈曲畸形者,还须将髂腰肌止点切断,解除挛缩。然后,轻轻将下肢外旋,用骨膜剥离器或髋臼凿插入股骨头与髂臼之间,分开粘连或凿开纤维强直部分,直至股骨头的后侧,即可一面轻轻使用手法,一面用骨膜剥离器将股骨头撬起,使之脱位。
⑴切开及切除髋关节囊 | ⑵清除股骨头、颈及髋臼病灶 |
脱位,先清除股骨头及股骨颈的病灶,然后将下肢置于伸直、内收并外旋位,使髋臼充分显露,以便清除髋臼内及后侧关节囊的病灶[图1⑵]。在切除后侧关节囊的病灶时,因位置较深,显露较小,应仔细操作,不能切除过深,以免损伤深部的坐骨神经。如切除有困难,可用刮匙刮尽肉芽或切除部分滑膜[图1⑶]。
⑶切除关节后侧关节囊 | ⑷复位股骨头,缝合股直肌 |
图1 右侧髂关节结核病灶清除术 |