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肺动脉瓣狭窄切开手术
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  [适应证]

  1.凡肺动脉瓣狭窄病人,症状明显,右心室与肺动脉的收缩压力阶差在5.3kPa(40mmHg)以上者,都应进行手术。手术应早做,以学龄前为适宜。

  2.有些病人临床症状不明显,但心电图示右心室肥厚及劳损者,应考虑手术。

  3.如压力阶差小于5.3kPa或右心室压力低于6.6kPa(50mmHg),临床上无症状,心电图及X线见右心室无明显变化者,一般不需要手术,而应定期随诊复查。鉴于本病的自然预后不良,加之近年手术已有较高的安全性,所以目前对于手术治疗的指征有放宽的倾向。

  4.严重肺动脉瓣狭窄,病人末梢循环明显紫绀,甚至昏迷者,经吸氧及输液等治疗无效时,可紧急手术治疗。

  [术前准备]

  重症病人、如紫绀明显或心功能较差,术前应间断给氧,限制活动,少量输极化液,心衰明显者给予强心、利尿等药物治疗,待心功能及一般情况改善后,再择期手术。

  [麻醉]

  气管内插管,吸入或静脉麻醉,体表降温,温度降至30℃~32℃(食管温度)。一般采用低温麻醉心脏直视手术,但近来由于体外循环手术的进步,很多作者采用一般低温体外循环下心脏直视手术,则可不必作体表降温,而在人工心肺机转流时机器降温。

  [手术步骤]

  1.体位、切口 平卧位,胸骨正中切口,纵行切开心包,显露心脏。

  2.心外探查 查明肺总动脉及瓣环,右心室流出道,各房室大小及是否有合并畸形。单纯肺动脉瓣狭窄病人,显示肺总动脉明显扩张,血管壁变薄,在肺动脉根部前面可扪到一粗糙的收缩期震颤,轻按之可扪到鱼口状融合的瓣膜口和增厚的瓣膜。肺动脉环多发育不良,比较狭小,漏斗部肌肉肥厚,右心室增大,且室壁肥厚,右心房亦增大。

  3.手术方法

1-1 套上、下腔静脉阻断带,
在肺动脉前壁缝牵引线
1-2 钳夹肺动脉侧壁钳并切开

  ⑴低温麻醉下肺动脉瓣直视切开术:分别分离上、下腔静脉,放置阻断带。在肺动脉主干前壁用1-0丝线上、下、左、右各缝1根,作为牵引线。下端的牵引线缝于肺动脉瓣环以上约0.5cm处,上、下两缝线间距为3~4cm[图1-1]。用无损伤血管钳在4根牵引线下方夹住肺动脉前壁并切开[图1-2]。

1-3 阻断上、下腔静脉,撤除
肺动脉侧壁钳,显露肺动脉瓣口
1-4 沿瓣膜交界剪开

  过度换气后,先阻断下腔静脉,后阻断上腔静脉,待右心室腔内余血排空后,停止人工辅助呼吸。去掉无损伤血管钳,吸尽肺动脉内血液,助手向心脏侧牵开肺动脉切口,使肺动脉瓣口显露清楚[图1-3]。

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