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膈疝修补术
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  [应用解剖]

图1 膈肌的解剖(腹面观)
图2 胸骨旁裂孔

  膈肌是由起源于胸腔底部四周的几组肌肉和筋膜组成的。每侧的肌肉组织分三部分,即胸骨部分、肋骨部分和腰椎部分(包括膈肌脚),汇合于中心腱[图1]。各部分肌肉紧密相连,被胸、腹膜覆盖。这三部分肌肉相连的部位,往往由于发育不正常而形成缺损或弱点,成为先天性膈疝的解剖基础。胸骨部与肋骨部之间的缺损或弱点叫做胸骨旁裂孔[图2],经此孔的膈疝,临床上称之为胸骨后膈疝。肋骨部与腰椎之间的缺损或弱点叫做胸腹膜裂孔[图3],经此孔的膈疝,在先天性膈疝中较为多见,临床上称为胸腹裂孔疝。

图3 胸腹膜裂孔
图4 先天性膈缺损

  部分膈肌发育不全或缺损[图4],及其胸腹膜未完全闭合,遗留大小不等的缺损,多发生在左侧,导致胃、结肠或脾经此疝入胸腔,称先天性膈疝。膈肌发育正常,但由于胸腹部闭合性损伤或开放性损伤,造成膈肌破裂,可引起损伤性膈疝。

  [适应证]

  1.损伤性膈疝诊断明确即应手术治疗。

  2.先天性膈疝临床上无明显症状,可待年龄稍大后手术;若出现肠梗阻或幽门梗阻症状,经禁食、胃肠减压症状不缓解者可紧急手术;若出现心、肺压迫症状,如心慌、气短、咳嗽、胸闷、呼吸困难、甚至发绀者,不管年龄大小,都应及早手术治疗。

  [术前准备]

  1.纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。

  2.应用抗生素控制感染。

  3.可输全血、血浆或白蛋白,纠正贫血及低蛋白。

  4.放置胃减压管,抽吸胃内容物,以减少对心肺的压迫及预防术后腹胀。

  5.气短、呼吸困难及发绀病人,术前应清除呼吸道分泌物,给予吸氧。

  6.损伤性膈疝应注意复合性损伤的处理,如有休克发生,应积极输血、补液治疗休克(见胸膜纤维板剥脱术)。

  [麻醉]

  静脉及吸入复合麻醉,气管内插管,控制呼吸。

  [手术步骤]

  1.体位、切口 右侧卧位,左手外侧切口,成人经第8肋床入胸,儿童经第8肋间进胸。

5-1 腹腔脏器疝入胸腔 5-2 腹腔脏器返纳入腹腔,显露膈肌裂口

  2.整复疝内容物 用吸引器吸尽胸腔内积血或积液,对胸内器官及疝入胸内的腹腔脏器进行系统检查,若发现脏器破裂或出血,可予以缝合修补及止血。早期病例,胃、肠、大网膜及其他疝入的脏器容易返纳入腹腔。如复位有困难,可分离粘连,将疝口剪开扩大,再将疝入的腹腔脏器复位[图5-1~2]。

5-3 缝合膈肌
图5 损伤性膈疝经胸修补术

  3.修补疝孔 解剖清楚疝周围的膈肌,用7号丝线间断缝合[图5-3]。也可间断褥式缝合,第二层缝线作折叠缝合。如果缺损过大,直接缝合有张力,可用一块大小适宜的涤纶布或自体阔筋膜修补缺损,连续缝合,再用间断缝合加强。

  4.关胸 放置胸腔闭式引流,反复冲洗胸腔,逐层缝合胸壁。

6-1 胃、脾、小肠及结肠曲疝入胸腔 6-2 疝内容物还纳入腹腔,证实为胸腹裂孔疝,裂孔充分显露

  

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