[应用解剖]
腮腺位于耳垂下前方,前界在下颌支、嚼肌面上,后界为乳突,上为外耳道,下为下颌角下方。
腮腺分为深浅两叶,中间有峡部连接。面神经穿行两叶之间。腮腺外面有来自颈固有筋膜的致密被膜,并伸入腺体内,分腺体为许多小叶。
面神经自茎乳孔穿出后,从腮腺后上方进入腮腺,在深入约0.5~1cm处分为面颞支和面颈支两大支,前者再分为颞支、颧支、颊支,后者再分为下颌缘支、颈支,最后终止于面部肌肉[图1]。
腮腺管长约5cm,在腮腺前缘穿出后,行于嚼肌浅面的皮下,在上颚第2臼齿相对应的颊粘膜处开口于口腔内。
颈外动脉入腮腺后行于面后静脉下方深面,向上穿过腮腺,在下颌颈支水平分出终末支。
[适应证]
1.腮腺混合瘤 90%的腮腺瘤是腮腺混合瘤,属良性,但因包膜不完整而极易复发(高达30%~40%),恶变倾向也高(30%),应及早手术切除。术中必须将腮腺组织完全切除,但又应尽量保存面神经。巨型腮腺混合瘤常向腮腺外侧生长,手术切除反而容易,有时不需显露面神经,即可完整切除。
2.腮腺癌切除时,在切除整个腮腺的同时还须切除颈部淋巴结,此时常需牺牲面神经。
3.其他腮腺肿瘤 血管瘤须一并切除腮腺;乳头状瘤、淋巴瘤样囊性腺瘤不易复发,仅切除肿瘤即可。
4.腮腺管结石 单发的结石可由腮腺管口切开取出;多发性结石合并慢性炎性改变使腮腺萎缩时,宜切除腮腺。
5.慢性腮腺炎反复发作,非手术治疗无效者,可作腮腺浅叶切除。
[麻醉]
局麻,必要时可采用气管内麻醉。
[术前准备]
1.检查面神经有无受肿瘤浸润或压迫情况。
2.检查腮腺管口(第2臼齿旁),并用平头针头注入美蓝液1~2ml,以便手术中区别腺体。
3.剃除病侧耳周围5cm内的须发。
[手术步骤]
1.体位 仰卧位,头偏向健侧。病侧外耳道塞棉球保护。
图1 面神经与腮腺深、浅叶的关系 椎管-脊髓探查术 |
2.切口 采用S形切口。以左手握住肿瘤,将其拉向下前方,助手将耳垂拉向上方,切口由耳道颧弓根部开始,沿耳屏前向下至耳垂部,然后弯向乳突,再向下前方,止于下颌角[图1]。如肿瘤过大,难于显露时,可将切口沿下颌下缘向前下方延伸。
3.分离皮瓣 提起并锐性分离切口前方的皮瓣;颊部切口可直接分至腮腺筋膜,颈部切口则须切开颈阔肌才能显露腮腺后界[图2-1]。
2-1 分离皮瓣 | 2-2 提起腮腺,显露下颌缘支, 循此找出面神经主干 |
4.寻找面神经主干
⑴间接寻找法:将腮腺浅叶向上提起,沿其后下缘分离出胸锁乳突肌及横于其上的耳大神经;再向深层分离出颈外静脉。沿颈外静脉向上分至面后静脉分支进入腺体处的浅部,即可发现面神经颈、下颌缘支;循此而上,即可找到面神经主干[图2-2]。